Podle statistik se u 0,1–1,5% těhotných žen vyvinou nádory vaječníků různého druhu. Takové novotvary se liší svou strukturou: cysty, vlastní nádory vaječníků nebo rakovinné léze. Je často obtížné určit přesný okamžik nástupu vývoje nádoru, protože v počátečních stádiích, pokud během torze kyčelních končetin nebo jeho posunu není bolest, tyto procesy nemají žádné další výrazné klinické projevy..
Příznaky ovariálního novotvaru během těhotenství
Dvojruční vaginálně-břišní vyšetření provedené v druhém trimestru těhotenství umožňuje identifikovat ovariální neoplazmy, které nevykazují klinické příznaky. Palpace břicha nebo vaginální vyšetření mohou odhalit nádory v pozdním těhotenství. Nádory umístěné na boku dělohy jsou nejsnadněji diagnostikovány. Mohou se lišit velikostí a strukturou. Pokud je umístění tumoru za dělohou, je docela obtížné je detekovat. Ultrazvuk se používá jako další diagnostická metoda..
Roztržená cysta nebo kroucení nohou má příznaky akutního břicha: bolest, bušení srdce, nevolnost a zvracení, bílý plak na jazyku, bolest při bušení, známky podráždění břišní dutiny.
Pokud cysta detekovaná během těhotenství nevede k příznakům akutního břicha, pak je nežádoucí provádět chirurgický zákrok až do 16-18 týdnů těhotenství, existuje riziko přetrvávání luteum v těle - plod může zemřít kvůli nedostatku progesteronu. Po tomto období převezme role perzistentního luteum placentu. Pak existuje šance na úplné zmizení ovariální cysty. V takovém případě je pro potvrzení diagnózy zapotřebí kontrola pomocí ultrazvuku v dynamice. Pokud se cysta začne projevovat jako akutní břišní syndrom, měli byste okamžitě zahájit operaci a poté provést histologii materiálu. Uchování těhotenství v pooperačním období se provádí vhodnou terapií. Laparoskopické a laparotomické techniky jsou pro tento zásah stejně relevantní.
VIDEO
Porod v přítomnosti nádorů vaječníků
Nejprve se vyhodnotí, zda nádor ovlivní normální průběh procesu porodu. Pokud není dodání přirozeně možné, provede se císařský řez. Během operace jsou postižené přídavky odstraněny a zdravé orgány jsou podrobeny důkladnému vyšetření..
Nádory vaječníků zpravidla neinterferují s pohybem plodu porodním kanálem, takže k porodu dochází bez komplikací. Poté se v závislosti na stavu vaječníků a nádoru, jakož i na klinických projevech, rozhodne o zákroku.
Absolutní indikací pro okamžitý chirurgický zákrok v kterékoli fázi těhotenství je rakovina vaječníků. V počátečním stádiu těhotenství se odstraní omentum a postižený vaječník. Když plod dosáhne životaschopného věku, je odstraněn císařským řezem. Poté se odstraní děloha, spolu s dodatky, stejně jako omentum. Poté je předepsán kurz chemoterapie..
Nádory těhotenství a vaječníků
Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byla zajištěna co nejlepší přesnost a soulad se skutečností..
Máme přísná pravidla pro výběr zdrojů informací a máme na mysli pouze seriózní stránky, akademické výzkumné ústavy a pokud možno i ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivními odkazy na takové studie..
Pokud si myslíte, že některý z našich materiálů je nepřesný, zastaralý nebo jinak pochybný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.
Nádory vaječníků se vyskytují u 0,1–1,5% těhotných žen. Jejich struktura je odlišná: cysty, skutečné nádory vaječníků, rakovina vaječníků. Počátek tvorby ovariálních novotvarů je extrémně obtížné určit, protože klinické projevy se nejčastěji nevyjadřují, pokud nedochází k bolestivosti při posunu cysty nebo kruhu cysty..
Příznaky nádorů vaječníků během těhotenství
V souvislosti s nevyjádřením klinického obrazu ovariálních novotvarů ve druhém trimestru těhotenství se vyskytují bimanální vaginálně-břišní vyšetření. Při delším těhotenství mohou být detekovány břišní palpací nebo vaginálním vyšetřením. Nejčastěji jsou nádory různých velikostí a konzistencí stanoveny na straně dělohy, a když jsou umístěny za dělohou, vznikají potíže při stanovení diagnózy. Další cennou metodou pro diagnostiku ovariálního novotvaru je ultrazvuk.
Při zkroucení nohou cysty nebo při prasknutí kapsle cysty se objevují příznaky akutního břicha: bolest, nevolnost, zvracení, tachykardie, překrytí jazyka, bolestivost při palpaci, příznaky peritoneálního podráždění.
Pokud je cysta detekována během těhotenství a není-li klinika akutního břicha, neměla by být cysta odstraněna do 16-18 týdnů. těhotenství, protože přetrvává v těle těhotenství (chirurgickým zákrokem může být těhotenství ukončeno kvůli nedostatku progesteronu). Po 16 až 18 týdnech. těhotenství, funkce perzistentního luteum těhotenství by měla být převzata placentou a pak cysta na vaječníku může zmizet, což vyžaduje dynamickou ultrazvukovou kontrolu. Když se objeví klinické příznaky akutního břicha, provede se operace a odstraní se cysta, následuje histologické vyšetření. V pooperačním období je léčba prováděna za účelem udržení těhotenství. Během operace může být použit jako laparotomie, hák a laparoskopický přístup.
Těhotenství a rakovina vaječníků
Publikace o studiích rakoviny vaječníků u těhotných žen jsou velmi vzácné. V roce 2002 bylo známo, že v Libyi a Saúdské Arábii bylo 9 těhotných žen s rakovinou vaječníků (Úř. Věst.). 7 nádorů bylo epiteliální (4 - serózní, 2 - mucinózní a 1 - nediferencovaný), 1 - dysgerminom a 1 - nádor granulózových buněk.
Poslední dvě léze byly nalezeny u mladých žen (18-21 let). Všech 7 žen s maligními nádory epitelu mělo v historii několik narození (rozmezí 3-10). Na základě epidemiologických údajů bylo prokázáno, že čím vyšší je počet narozených v historii, tím vyšší je riziko rakoviny vaječníků (RV). FIGO měl epiteliální léze u 2 ze 4 pacientů s rakovinou vaječníků stadia I (OC) podle FIGO. Na 25. týdnu těhotenství odstranili přívěsky.
Chemoterapie (XT) byla v posledních stádiích onemocnění během těhotenství podávána 9 pacientům. Úspěšně byly provedeny porodnické operace, s výjimkou 1 případu serózního cystoadenokarcinomu fáze Ia podle FIGO - dítě zemřelo v důsledku aspirace meconia. 5 epitelových nádorů bylo detekováno v časném stadiu (3 - Ia stadium podle F1GO a 2 - Ic stadium podle FIGO) a 1 - ve stadiu Pa. Zemřel pouze 1 pacient s nediferencovanou rakovinou III.
U 6 ze 7 žen byly tedy diagnostikovány epiteliální malignity v rané fázi nebo s lokálním rozšířením procesu, což neodráží obraz v hlavní populaci. K včasné diagnostice přispívá předporodní péče o nastávající matku a dítě, včetně fyzického vyšetření a ultrazvuku.
Při stanovení diagnózy rakoviny vaječníků (RV) během těhotenství by měla být léčba zahájena okamžitě. Pacienti s metastatickým procesem, hromadění ascitů a peritoneální karcinomatózy musí provést průzkumnou operaci, aby se snížil objem nádoru a jeho část se odstranila.
V závislosti na stupni metastázy do dělohy a na přání nastávající matky nelze těhotenství přerušit. Rozsáhlá cytoreduktivní intervence (například resekce tlustého střeva, splenektomie) u nenehotných žen v pozdních stádiích OV může zpravidla vést k závažným komplikacím, proto těhotné ženy takové operace nevykonávají, s výjimkou případů střevní obstrukce..
Podle neověřených údajů, u těhotných žen s rakovinou vaječníků (RV), měří sérový CA-125 a aspirují ascites tekutinu pod ultrazvukovou kontrolou pro cytologickou analýzu. U rakoviny vaječníků (RV) v trimestrech těhotenství II a III je předepsána neoadjuvantní chemoterapie (XT) a po porodu cytoreduktivní chirurgie. U metastatického karcinomu vaječníků (RV) u těhotných pacientů se XT obvykle provádí na bázi sloučenin platiny.
V II. A III. Trimestru těhotenství se používá monoterapie cisplatinou nebo 6 cyklů karboplatiny s paklitaxelem (v poslední době se stala standardní léčbou pro těhotné ženy). Užívání drog ve trimestrech těhotenství II a III zjevně nepředstavuje významné riziko pro plod, takže těhotenství nelze přerušit. Po porodu se provádí operace k určení patomorfologického stádia nebo ke komplexnímu studiu nádoru.
Pacientům s diagnózou metastatického karcinomu vaječníků (OC) během prvního trimestru se doporučuje hysterektomie spolu s resekcí plodu a tumoru. Protože prognóza pro pozdní stádia rakoviny vaječníků (RV) je nepříznivá, je nutné diskutovat o načasování potratu..
Problém objemových formací v oblasti přívěsků u těhotných žen je snadno vyřešen. V případě vážného podezření je nutné objasnit diagnózu a okamžitě zahájit léčbu. Problémy s odmítáním diagnostické laparotomie způsobují obavy ze ztráty dítěte. Potenciální nebezpečí pro matku však daleko přesahuje možná rizika pro plod..
Většina problémů, které se vyskytnou, je způsobena chybami, nikoli objektivními údaji. Zaprvé nezapomeňte na možnost vzniku rakoviny vaječníků (OC) u těhotných žen. U laparotomie je nutné přesné stanovení patomorfologického stádia ovariálních maligních nádorů. Pokud je to možné, pokuste se během operace nevyvíjet tlak na dělohu, aby se po operaci snížila její kontraktilní aktivita (heslo je „držte ruce od dělohy“)..
Nádory vaječníků během těhotenství
U těhotných žen je zhoubných pouze 5,5% ovariálních nádorů, u negravidních 22%. Téměř 40% zhoubných nádorů během těhotenství je epitelových (u neměhotných - více než 90%).
- nádory zárodečných buněk;
- stroma sexuální šňůry;
- gonadoblastom.
- mucinózní a serózní benigní cysty;
- hraniční proliferující nádory;
- zhoubné novotvary vaječníků.
Ekaterina Vishnevskaya, doktorka med. Vědy, profesor, laureát státní ceny SSSR
ZKOUŠENÍ ZÁVODŮ V PREGNANCII
Student, Ústav porodnictví a gynekologie, Běloruské státní lékařské univerzity,
Bělorusko, Minsk
Úvod: V současné době narůstá problém gynekologických onemocnění, která neinterferují s těhotenstvím. Vážným problémem pro lékaře je léčba těhotných žen s nádory a nádorovými formacemi vaječníků. V posledních letech došlo ke zvýšení benigních nádorů (DPI) a nádorových formací vaječníků (OOI) a tato patologie se nejčastěji vyskytuje u žen v reprodukčním věku. Podle různých autorů se frekvence této patologie během těhotenství pohybuje od 1% do 5%, v průměru 2% [1,2].
Poměrně vzácná frekvence kombinace nádorů vaječníků a těhotenství způsobuje potíže při provádění rozsáhlých studií s cílem vyvinout standardní přístupy k diagnostice a léčbě..
Jsou izolovány pravé ovariální nádory (cystomy), které mohou být maligní, a nádorové formace vaječníků (cysty).
Nádorové útvary vaječníků (ovariální cysta) jsou ovariální cysty, což jsou patologické dutiny naplněné obsahem. Tyto cysty nemají proliferativní růst, ale zvyšují se díky hromadění tekutého obsahu. Takové nádorové formace se nazývají retenční cysty..
Tumorové formace zahrnují hlavně:
1. Folikulární cysty;
2. Cysty corpus luteum;
3. endometioidní cysta;
4. Paraovariální cysty.
Ovariální cystom je skutečný ovariální nádor. Je charakterizována proliferací růstu uvnitř orgánu, ze kterého pochází, může růst v tkáních jiných orgánů a ničit je. Cystomy jsou náchylné k rychlému nárůstu velikosti a v případech malignity na metastázy.
Přítomnost DOYA a OOI nebrání nástupu a progresi těhotenství a způsobuje velké množství komplikací, jako je hrozba ukončení, zkroucení nohou nádoru, šikmá nebo laterální poloha plodu, malignita benigního nádoru vaječníku, ruptura nádorové kapsle, která zahrnuje chirurgickou léčbu, laparotomií přístup, a tím se zvyšuje nemocnost během operace, vede k prodlužování po operačním období, zvyšuje se procento těhotenství s hrozbou ukončení. Cysta neovlivňuje vývoj dítěte. Během těhotenství se však stav může změnit. Se zvětšením dělohy jsou břišní orgány přemístěny. Totéž se může stát s cystou, která je vystavena riziku zúžení, zkroucení, které v budoucnu povede k nekróze nebo prasknutí vaječníku a ke zvýšení rizika spontánního potratu nebo předčasného porodu [3]. Ve velké retrospektivní studii Kohler ukázala, že asi 1 ze 600 těhotných mělo komplikace. Podle moderních odhadů se s předčasnou léčbou komplikace vyvíjejí u 1 ze 190 těhotných žen.
Cíl: Zjistit vlastnosti primární a diferenciální diagnostiky nádorů vaječníků. Studovat histologickou strukturu nádorů vaječníků u těhotných žen.
Byla provedena retrospektivní klinická a morfologická analýza lékařských záznamů hospitalizovaných a pitevních protokolů 70 těhotných žen s nádorovými formacemi vaječníků..
Diagnóza nádorů vaječníků u těhotných žen je komplikovanější a má řadu funkcí, které jsou způsobeny nejen nízkými klinickými příznaky, ale také snižováním informačního obsahu výzkumných metod se zvyšováním doby těhotenství. S ohledem na změny v anatomických a topografických vztazích se zvyšující se velikostí dělohy a přemístěním břišních orgánů.
Vzhledem k nevyjasněnému klinickému obrazu lze DOYA a OOYA v prvním trimestru těhotenství detekovat pomocí obouručního vaginálně-břišního vyšetření. V pozdějším těhotenství mohou být detekovány břišní palpací nebo vaginálním vyšetřením. Palpace je tvořena kruhovým nebo oválným tvarem, pohyblivým, různých velikostí a konzistencí, s hladkým rovným povrchem. Formace palpují laterálně z dělohy, s lokalizací za dělohu je obtížné určit palpací.
Vzhledem k nespecifickému klinickému obrazu ovariálních nádorů je jejich diagnóza během těhotenství možná pomocí ultrazvuku. Dynamické ultrazvukové vyšetření umožňuje lokalizovat nádor, vyhodnotit jeho velikost, strukturu, rychlost růstu, přístup k sousedním orgánům. Ale jak se zvětšuje velikost dělohy, diagnostická hodnota metody se snižuje.
Novotvary této lokalizace u těhotných žen jsou ve srovnání s gonadálními nádory u těhotných žen méně často maligní, ale diferenciální diagnostika jejich povahy by měla být důležitým stadiem vyšetření. Ultrazvuková metoda vám umožní ověřit přítomnost nebo nepřítomnost papilárních výrůstků na vnitřním povrchu nádorové stěny, což přiblíží lékaře k objasnění jeho podstaty nádoru.
Ultrazvukové příznaky benigních nádorů vaječníků: kulaté nebo oválné; tenké stěny; jasné, dokonce i vnitřní a vnější obrysy; jednokomorová formace nebo jednotlivé komory; homogenní hypoechoický nebo anechoický vnitřní obsah; hladká vnitřní kapsle.
Přestože je ultrazvuková transabdominální sonografie považována za hlavní metodu diagnostiky nádorů vaječníků u těhotných žen, má nízkou specificitu. Transvaginální ultrazvukové zobrazení je více informativní, což umožňuje jasně vidět papilární výrůstky na vnitřním a vnějším povrchu cystové tobolky, heterogenitu struktury a infiltraci okolních tkání, což je okamžitě alarmující: takový nádor má maligní povahu. Transvaginální echografie se používá pro diferenciální diagnostiku benigního a maligního nádoru vaječníků. Informativita se zvyšuje, pokud je doplněna barevnou dopplerovskou sonografií. U CDC se stanoví rychlost průtoku krve a index odporu ve vaječníkové tepně a v jednotlivých cévách umístěných v nádorové kapsli a oddílech. Bohatá vaskularizace a vysoký index vaskulární rezistence ukazují na malignitu nádoru [4].
Benígní nádory a nádorové formace vaječníků se ve většině případů vyskytují bez výrazných klinických projevů, v 1/3 případů nejsou příznaky onemocnění. U mnoha žen je diagnóza nejprve stanovena buď při registraci těhotné ženy, nebo při povinném echografickém screeningu v prvním trimestru těhotenství [5]. V naší studii byly nádory vaječníků detekovány před těhotenstvím u 11 (16%) pacientů a u 59 (84%) pacientů během těhotenství po dobu až 12 týdnů. Důvodem je skutečnost, že žena buď nevyhledává lékařskou pomoc, nebo lékař, který ji sleduje, nedoporučuje chirurgické ošetření. Podrobné zkoumání historie naznačuje, že určité příznaky byly přítomny již dlouhou dobu..
Velký význam v diferenciální diagnostice benigních a maligních nádorů vaječníků je dán pro stanovení úrovně specifických nádorových markerů.
V naší studii jsme vyhodnotili základní hladinu CA-125y všech vyšetřených žen. V tomto případě byl CA-125 v rámci normálních limitů (0-35 jednotek / ml). Nalezeno u 63 (90%) žen, průměrná hodnota byla 24,6- + 3,8 U / ml. U 7 (10%) pacientů bylo pozorováno zvýšení CA-125 ze 105 na 405 jednotek / ml
Většina vědců uznává nízký obsah informací při stanovení nádorového markeru CA - 125 v diferenciální diagnostice nádorů a nádorových formacích u těhotných žen. Tento glykoprotein není skutečným nádorem podobným markerem, protože jej lze syntetizovat jak normálními, tak maligními buňkami epiteliálního původu. CA-125 je glykoprotein přítomný v epitelu vaječníků, slinivky břišní, žlučníku, žaludku, průdušek, ledvin, střev. CA-125 má velkou diagnostickou hodnotu pro serózní rakovinu vaječníků a může být také použit jako sekundární marker pro rakovinu pankreatu. Zvýšení hladiny CA - 125 lze pozorovat u epitelových nádorů gynekologické lokalizace, různých zánětlivých onemocnění břišních orgánů, jaterní cirhózy, těhotenství a endometriózy..
Průměrný věk studovaných pacientů byl 30 let. Ve věku 19–24 let bylo 13 (19%) žen, ve věku 25 - 29 let - 10 (14%) těhotných žen, ve věku 30 - 35 let - 47 (67%) pacientů.
Podle anamnézy bylo u 56 (80%) žen toto těhotenství první, v 10 (14,2%) - druhé, ve 4 (5,8%) - třetí. Zdravotní potrat měl v anamnéze 6 (8,5%) žen.
Obrázek 1. Počet těhotenství u vyšetřovaných pacientů
Klinicky významné příznaky nádoru je obtížné odhalit. Pečlivým sběrem anamnézy lze identifikovat jednotlivé příznaky. Příznaky onemocnění závisí na velikosti a umístění nádoru. Ve většině případů pacienti představují nespecifické stížnosti. Nejčastější z nich jsou bolesti v podbřišku, méně často v oblasti dolní části zad a třísel, zácpa a zadržování moči. Těhotenství vytváří určité chyby v interpretaci symptomů..
V naší studii ženy předložily následující stížnosti. Časné a relativně konstantní příznaky nádorů vaječníků během těhotenství zahrnovaly periodickou bolest v dolním břiše, převážně jednostrannou lokalizaci u 14 (20%) žen, konstantní tahové bolesti bez jasné lokalizace u 9 (13%) vyšetřovaných, drobné špinění z genitálu způsoby - u 4 (6%) těhotných žen Nepřítomnost stížností byla zaznamenána u 43 (61%) vyšetřovaných pacientů.
V pozdějších stádiích klinický průběh ovariálních nádorů u těhotných žen nemá jasně definované příznaky nemoci. Ve většině případů je určována komplikacemi způsobenými poruchami oběhu v novotvaru, jejich nekrózou nebo zapojením sousedních orgánů a tkání do procesu. U takových nádorů přicházejí do popředí typické příznaky: bolest břicha, horečka, intoxikace, horečka, vysoká leukocytóza a zvýšení ESR. Stejné příznaky provázejí rupturu kapsle vaječníkového nádoru, kroucení nohou cysty nebo kompresi její těhotné dělohy. Nádor vaječníků, zvláště lokalizovaný propojený, může zase způsobit vážné potíže při porodu [5]..
Zároveň 9% žen naznačilo bolest před obdobím těhotenství, 11% zaznamenalo nepravidelný charakter menstruační funkce.
Všichni pacienti podstoupili chirurgickou léčbu laparoskopickým přístupem. Předpokladem pro laparoskopii nebylo použití intrauterinního zařízení a monopolární elektrody. Všichni pacienti byli operováni podle plánu, objemem operace byla cystektomie..
Ovariální cystektomie je minimálně invazivní chirurgický zákrok, při kterém jsou cysty odstraněny. Operace, kterou můžete odstranit cystu a zachovat předchozí funkčnost ovariální tkáně.
Optimální období pro plánovanou chirurgickou léčbu je obecně považováno za 16-18 týdnů, protože do této doby je dokončena organogeneze, zrání fetoplacentálního komplexu, do 16. týdne těhotenství dochází k samostatné resorpci cyst corpus luteum, velikost těhotné dělohy je relativně malá a nezabrání operaci.
U těhotných žen se nejčastěji vyskytují folikulární cysty a cysty corpus luteum. Tyto cysty jsou obvykle malé, mají průměr jen 3-5 cm, méně často až 11 cm a více než 90% těchto cyst zmizí před 14. týdnem těhotenství. Velikost přívěsků během diagnózy je nepřímo úměrná pravděpodobnosti spontánní regrese. Pouze 6% cyst přetrvává méně než 6 cm a 39% s velikostí větší než 6 cm. Riziko komplikací se zvyšuje se zvyšující se velikostí nádoru. Pevné nebo smíšené nádory, jako bilaterální nádory vaječníků, jsou detekovány ultrazvukem. Tyto novotvary se vyznačují vysokým indexem periferní rezistence, zřídka jsou maligní, bez ohledu na velikost [4].
Mezi odstraněnými ovariálními epiteliálními nádory byla zjištěna vysoká frekvence serózních cystadenomů - 50 (71%), endometriální cysty byly odhaleny u 4 (6%) pacientů, zralé teratomy (dermoidní cysty) byly nalezeny u germinogenních ovariálních nádorů ve 13 (19%) případech. Z nádorových útvarů vaječníků cysty corpus luteum - 3 (4%).
Obrázek 2. Výsledky histologického závěru
Závěr: Při analýze porodnické historie bylo zjištěno, že většina žen s ovariálními formacemi byly věkové primipary. Také odhalil vysokou frekvenci potratů.
Převažujícím histologickým typem mezi detekovanými benigními nádory u těhotných žen jsou epitelové nádory, mezi nimi je serózní cystadenom, druhým nejčastějším benigním nádorem u těhotných žen je zralý teratom nebo dermoidní cysta, která je klasifikována jako germinogenní nádory. U žen mladších 30 let byly germinogenní nádory mnohem častější. Mezi nádorovými formacemi převažovala endometioidní cysta..
Chci zdůraznit, že vzhledem k tomu, že všichni pacienti byli operováni včas a v optimálním čase, plánovaném, s využitím špičkových laparoskopických zařízení, lékaři nejvyšší kategorie kvalifikace, dokázali jsme se vyhnout komplikacím, jako například: zvýšení procenta malignity nádorů vaječníků se zvýšením doby těhotenství, prasknutí a torze cyst s ohledem na zvětšení dělohy a změny v umístění vnitřních orgánů, které vedou k nouzové situaci vedoucí k chirurgickému ošetření prostřednictvím přístupu laparotomie, což zvyšuje morbiditu během operace, vede k prodloužení po operaci a procento těhotenství s hrozba přerušení.
Bibliografie:
- Ailamazyan E.K., Porstetrics: učebnice pro lékařské školy / E.K. Ailamazyan - 8. vydání - St. Petersburg: SpecLit, 2014. - 327 s..
- Porodnictví: Národní průvodce / Ed. E. K Ailamazyan., V.I. Kulakova, V.E. Radzinsky, G. M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2013. - 916 s..
- Gynekologie: učebnice / editoval G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko.- M.: GEOTAR-MED, 2004 - 480s (205s.).
- Gynekologie: učebnice / S. N. Zanko [et al.]; pod redakcí G49 S.N. Zanko. - Minsk: Ab. škola, 2010.-- 640 s
- Bakhidze E. V., ovariální nádory u těhotných žen / E. V. Bakhidze // Žurnál porodnictví a chorob žen - 2011 — 3 3 / objem LX –C. 190 s.
- Diferenciální diagnostika benigních a maligních nádorů vaječníků / Damirov M. M... Bakuleva L. P... Slyusar N. N. // Porodetrics. a gynekologie. - 1996. - č. 3 - str. 49 - 50.
- Sidorova I. S., Levakova S. A. Benigní a hraniční nádory vaječníků / I. S. Sidorova, S. A. Levakova - Medical News Agency, 2006 - s. 50–53.
- Ulrich E.A., Nádory vaječníků: klinika, diagnostika a léčba / E. A. Ulrich, A. F. Urmancheeva, G. F. Kutushev - Petrohrad: Nakladatelství N - L, 2012.- s. 32–40.
- Khushvakhtova E. Kh., Mirzoeva A. B., Morfologická struktura benigních ovariálních novotvarů u těhotných žen / E. Kh. Khushvakhtova, A. B. Mirzoyev // Zprávy Akademie věd Republiky Tádžikistán. - 2012. - č. 5 / svazek 55 - S. 424–428.
Těhotenství bez problémů: jak identifikovat a léčit ovariální nádor
Těhotenství není vždy hladké. Vzhledem ke změnám v hormonálním pozadí nastávajících matek v 0,3-5,4% případů (v průměru 1 na 1000 narození) jsou detekovány ovariální formace: cysty nebo nádory. Toto onemocnění je často asymptomatické. Vyžaduje však zvláštní pozornost av některých případech chirurgický zákrok. O diagnóze a léčbě mucinózního cystadenomu v těhotenství vám řeknu ze své praxe.
Související obsah
Dějiny praxe
28 let Natalya požádala o konzultaci. Zde je její dopis: „Dobrý den, Olgy! Mám první těhotenství, 29 týdnů. Těhotenství postupuje normálně, nic neobtěžuje, s výjimkou periodicky se vyskytujících bolestí v podbřišku. Doktor mi také nadává, že jí jen málo, protože dítě špatně přibírá. Vážím 52 kg s výškou 172 cm.
Před 2 týdny našel ultrazvuk na prenatální klinice dermoidní cystu pravého vaječníku s průměrem 12 cm. Řekli, že ji lze pozorovat. Ale obávám se, že cysta je najednou maligní. Jsou zapotřebí další vyšetření? Je potřeba chirurgický zákrok? Prosím, pomozte mi to přijít. Děkuji předem". Zkusme tedy zjistit ovzduší existujícího vzdělání ve vaječníku a určit taktiku odkazu. Začněme s typy nádorů..
Co je to ovariální nádor?
Benigní ovariální nádor je ovariální nádor charakterizovaný přítomností buněčného růstu. Je známo několik typů nádorů vaječníků..
Natalia údajně našla dermoidní cystu (zralý teratom). Jedná se o oogenní nádor vyvíjející se z ženské reprodukční buňky (oocytu). Protože roste z vajíčka samotného, které obsahuje veškerý genetický materiál ženy, lze v ní nalézt zralé tkáně a základní orgány: zuby, kosti, vlasy, tuk, oční základy atd. Velikost takového nádoru je malá, vzniká, většinou na jedné straně.
Měl jsem však pochybnosti o typu nádoru. Během těhotenství jsou epitelové nádory skutečně nejběžnější, nazývají se také ovariální cystomy nebo cystadenomy. Rostou z vnějšího obalu vaječníku, zástupci jsou: serózní, mucinózní, endometriální a papilární cystadenomy.
Cystomie je velmi podobná cystě vaječníků (tekutina "vak"). U těchto nemocí nemusí pacient vykazovat žádné stížnosti. Současně, například, s mucinózním cystadenomem se v rychlém vzestupu vzdělání objevuje v dolním břiše těžkost, může dosáhnout gigantických rozměrů. V dutině nádoru je hustý hlienovitý obsah (pseudomucin), jehož nedílnou součástí jsou glykoproteiny.
Zvláštní místo zaujímá nádor, který produkuje hormony:
- feminizující nádor roste z buněk syntetizujících ženské pohlavní hormony - estrogeny
- virilizující nádor roste z ovariálních prvků, strukturou podobnou buňkám mužských gonád, nádor způsobuje virilizaci („transformace“ na člověka).
Avšak vzhledem k těhotenství mého pacienta by mohla být vyloučena přítomnost hormonu produkujícího nádoru. Mezi zralým teratomem a cystadenomem bylo nutné provést diferenciální diagnostiku. Ale Natalya se velmi bála, najednou to není nádor, ale rakovina?
Vysvětlil jsem pacientce, že během těhotenství jsou maligní pouze 3% ovariálních mas. Nicméně pro stanovení konečné diagnózy jsem doporučil podrobit se komplexní prohlídce.
Diagnóza ovariálních mas
Hlavní metodou pro diagnostiku ovariálních formací je ultrazvuk (ultrazvuk). Při provádění ultrazvuku se používá vaginální senzor, který vám umožní podrobně prozkoumat stav vaječníku: velikost, struktura, tloušťka tobolky, přítomnost oddílů a buněk, suspenze, parietální inkluze nebo jiný obsah. Ultrazvuk je často kombinován s dopplerometrií, což umožňuje vyhodnotit průtok krve v nádoru a odlišit jej od avaskulární cysty.
K objasnění povahy nádoru se provádí počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI), která vám umožní stanovit diagnózu na základě přesného popisu struktury nádoru a také vybrat přístup a množství chirurgické léčby..
V současné době jsou široce používány laboratorní metody, které mohou detekovat markery růstu nádoru u pacienta na samém začátku onemocnění - tzv. Tumor markery. Identifikace některých z nich (CA-125, CA 72-4, HE4) odráží riziko degenerace benigních nádorů vaječníků na maligní.
Analýza nádorových markerů je však nespecifická a často má falešný výsledek: v případě rakoviny se může jejich hladina ukázat jako normální a naopak v případě nepřítomnosti tumoru může být vysoká. Analýza nádorových markerů by proto neměla být používána jako jediný screening. Posouzení jejich úrovně se v poslední době používá hlavně ke sledování účinnosti léčby. Rovněž stojí za zvážení, že hladina nádorových markerů během těhotenství může být zvýšena různými komplikacemi: gestóza (preeklampsie), eklampsie, syndrom HELLP (těžké poškození jater).
Pokračování příběhu: diagnostika cystadenomu
Natalia byla vyšetřena v místě bydliště. Hladiny sérového nádoru byly normální. Opakovaný transvaginální ultrazvuk odhalil mnohokomorovou objemovou objemovou formaci vaječníků o průměru 25 cm s hustou kapslí 0,4 cm a mnoha vnitřními přepážkami. Při dopplerometrii v kapsli a oddílech byly barevné signály odrážející přítomnost krevního toku, což potvrdilo nádorovou povahu formace.
Na CT v oblasti pravého vaječníku byla nalezena multikamerální objemová formace o průměru 26 cm s nepravidelným tvarem s tenkou kapslí a vnitřními přepážkami. Hustota vnitřního obsahu byla +24 jednotek, což přesahovalo hustotu vody, ale bylo menší než hustota měkkých tkání a mohla odpovídat hustému hlenovitému obsahu formace - pseudomycinu.
MRI pánevních orgánů odhalilo vícekomorový útvar v pravém vaječníku s rozměry 22 × 28 cm nepravidelných v tenké kapsli se signálem střední intenzity na vážených tomogramech T1 a T2..
Vzhledem k výsledkům vyšetření (tvorba velkých velikostí s hustou krevní zásobní kapslí, septa a hustým obsahem) byla Natalia diagnostikována mucinózní ovariální cystadenom. Vysvětlil jsem Natálii, že se jedná o benigní nádor. Ale kvůli rychlému zvětšení formace (od 12 do 26 cm) byla nutná operace.
Žena se velmi bála nadcházející intervence: poškodilo by to dítě? Koneckonců, těhotenství bylo první a velmi vítané! Navzdory dlouhodobému horizontu (již 32 týdnů) zůstala Natalia znepokojena stavem plodu.
Ujistil jsem nastávající matku. Operace prováděné ve třetím trimestru jsou nekomplikované. Není důvod k obavám o zdraví dítěte. A v té chvíli, kdy jsem byl téměř úplně schopen připravit pacienta na operaci, došlo k incidentu...
Předčasné vypouštění plodové vody
Zpočátku všechno šlo podle plánu: Natalya byla hospitalizována v nemocnici pro chirurgický zákrok - laparotomie. Avšak těsně před operací měla žena předčasný výtok plodové vody (PIU). Podobná komplikace je pozorována u 12-15% těhotných žen a je považována za nepříznivou pro matku a plod..
Amniotická tekutina (plodová voda) je biologicky aktivní kapalné médium uvnitř fetálních membrán. Obklopuje plod a poskytuje základní procesy jeho života.
Amniotická tekutina se podílí na výživě plodu. Obsahuje živiny, které absorbuje spolu s malými porcemi tekutin, polykají je dovnitř nebo absorbují kůží. Funkce plodové vody:
- ochrana plodu před infekcemi v důsledku těsnosti močového měchýře a přítomnosti imunoglobulinů;
- prevence vnějších mechanických vlivů tlumením nárazů a tlaku;
- udržování konstantního teplotního režimu;
- zajištění volného pohybu dítěte.
Při dlouhodobém podávání dochází k prasknutí membrán v důsledku jejich přirozeného ztenčení. Ale ještě předtím, než voda stéká, dochází k pravidelným kontrakcím děložních svalů - kontrakce. PIOV může být způsoben chybějícím kontaktním pásem mezi již existující částí (hlavou) plodu a vstupem do malé pánve.
Výsledkem je ztráta rozdílu mezi přední a zadní vodou. V takových případech se značné množství vody pohybuje (zejména při kontrakcích) do spodní části močového měchýře, což přispívá k napínání a předčasnému (předčasnému) prasknutí membrán.
Mezi rizikové faktory pro PIU patří mimo jiné (úzká pánev, pánevní prezentace, vícenásobné těhotenství, nesprávné zavedení hlavy) nízká hmotnost plodu. Kromě toho u žen, které mají nedostatečnou tělesnou hmotnost v důsledku rozvoje funkční nedostatečnosti dolního segmentu a děložního čípku, je také riziko rozvoje PIU. Můj pacient byl ohrožen několika faktory a nemohl se vyhnout PIU.
Nejčastější komplikací PIU je přilnutí zánětlivého procesu a vývoj chorioamnionitidy - zánět membrán. Předčasný odtok vody je často doprovázen slabostí práce, což také prodlužuje dobu práce. Prodloužený porod je nepříznivý pro matku a plod, obzvláště s prodlouženým obdobím bezvodosti. S PIOV je častěji pozorováno krvácení v následujících a časných postpartálních obdobích, cervikální ruptury a endometritida (zánět dělohy). U PIOT se obvykle dává přednost taktice čekání a vidění - stimulují práci a čekají na nástup práce. Ale v případě Natálie nebylo co čekat.
Odstranění cystadenomu během císařského řezu
Vzhledem k riziku komplikací prošel pacient císařským řezem a současně byly odstraněny přídavky vpravo spolu s nádorem (adnexektomie). Během operace bylo z formace evakuováno velké množství viskózní hlienovité kapaliny. Abychom vyloučili maligní proces, byla odebrána biopsie levého (vizuálně zdravého) vaječníku a omentum pro histologické vyšetření.
V důsledku operace Natalia porodila předčasně narozeného chlapce vážícího 2050. Mladá matka byla šťastná, že všechno skončilo dobře!
Data z histologického vyšetření ukázala, že objemová formace byla benigní mucinózní cystadenom, nebyly zjištěny žádné změny v levém vaječníku a omentu..
Nyní Natalia vychovává syna a je pravidelně pozorována gynekologem. A zbývající vaječník šetří dívce!
Zhoubné nádory vaječníků u těhotných žen
1. Pacient S. 34 let.
Od 6 týdnů byla zaregistrována na prenatální klinice. Žádné stížnosti. Při ultrazvukovém screeningu prvního trimestru byly odhaleny bilaterální ovariální formace: pravý vaječník o velikosti 88x47x57 mm je představován formací s hladkými obrysy, rovnoměrně zvýšenou echogenitou, s jednoduchými cystickými inkluzemi. Ve středu je útvar se zónami vaskularizace a průtokem krve (IR 0,82, rychlost 22 cm / s). Levý vaječník je 57x40x35 mm, je představován formací se zesílenými stěnami a příčkami, s papilárními výrůstky a zónami CDC s IR 0,65, rychlost 8 cm / s (foto 1).
Ve 12-13 týdnech pacient podstoupil diagnostickou laparoskopii, dolní střední laparotomii, pravostrannou adnexektomii, resekci levého vaječníku, resekci omentum, peritoneální biopsii. Histologické vyšetření potvrdilo vývoj serózního papilárního cystadenokarcinomu, intravaskulárních embolů nádoru v omentu, metastatické léze peritoneum.
Uskutečnila se onkologická konzultace. Diagnóza těhotenství 14-15 týdnů spojená s rakovinou. Rakovina vaječníků T3cNxM0. Stav po diagnostické laparoskopii, dolní střední laparotomii, pravé adnexektomii, resekci levého vaječníku, resekce omentum, peritoneální biopsie. “ Podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 03.12.2007 č. 736 „Po schválení seznamu lékařských indikací pro umělé ukončení těhotenství je indikován potrat, po kterém následují kurzy indukční chemoterapie k vyřešení problému cytoreduktivní chirurgie.
2. Pacient S., 28 let.
Byla přijata do nemocnice se syndromem akutní bolesti. Diagnóza při přijetí: „Těhotenství 30–31 týdnů. Vedoucí prezentace. Renální kolika? “. Pacient byl pozorován na prenatálních klinikách od 6 týdnů a byl vyšetřen v souladu s nařízením RF DZ č. 572n. Po přijetí do nemocnice přitahovalo pozornost výrazné přemístění těhotné dělohy doleva a hmatná měkká elastická formace zabírající celou pravou stranu břicha. Uskutečnil komplexní průzkum. Ultrazvuk břišních orgánů: echografický obrázek může odpovídat retroperitoneální cystu na pravé straně. MRI: pod játra před pravou ledvinou je stanovena obrovská cystická hmota s jasnými, rovnoměrnými obrysy o rozměrech 192 x 136 x 175 cm. Závěr: MRI obraz obrovské cystické hmoty v subhepatické oblasti, případně cysta pravého vaječníku (foto 2).
Vzhledem k neexistenci indikací pro urgentní porod bylo rozhodnuto o prodloužení těhotenství na 37 týdnů.
Pooperační diagnóza: „První urgentní chirurgické dodání v hlavě po 37 týdnech. Nádor pravého vaječníku je velký. Dolní střední laparotomie. Císařský řez v dolním segmentu dělohy. Adnexektomie napravo. “ Narodila se živá nedospělá dívka vážící 2680 g, rostla 48 cm s Apgarovým skóre 8–8 bodů. Poporodní žena byla propuštěna v uspokojivém stavu 5. den po operaci.
Histologický závěr: fragment stěny vejcovodu, serózní cystoadenom pravého vaječníku.
3. Pacient A., 22 let
Byl přijat do nemocnice s diagnózou těhotenství 26-27 týdnů spojené s rakovinou prsu. Vedoucí prezentace. Placentární nedostatečnost, kompenzovaná forma. Rakovina prsu fáze IV. T4bN3M1. Metastázy ve vaječníku, lymfatické uzliny na krku vpravo. Pravostranná metastatická pohrudnice. Stav po 1 cyklu chemoterapie ".
Toto těhotenství je první, registrované na prenatální klinice bylo od 7 týdnů. V 9 týdnech pacient nezávisle objevil bezbolestnou pečeť v pravé mléčné žláze, nevyhledal lékařskou pomoc. Od 22 týdnů je zaznamenán výskyt zhutnění a bolesti na krku vpravo. S výše uvedenými stížnostmi byla hospitalizována na Oddělení obecné onkologie centrální unie Ruské federace, kde byla diagnostikována nádor pravé mléčné žlázy (infiltrativní edematózní forma), metastázy v axilární, sub-, supraclavikulární a cervikální lymfatické uzlině, ascites. Byla provedena trepanová biopsie nádoru pravé mléčné žlázy, axilární lumfatická uzlina na pravé straně a nádor levého vaječníku. Výsledek histologického vyšetření: invazivní rakovina pravého prsu, speciální typ, karcinom čistých buněk bohatý na glykogen, stupeň 3, metastázy do axilární lymfatické uzliny a levý vaječník. Molekulární biologický podtyp metastatického karcinomu prsu ve vaječníku. Triple negativní bazální typ nádoru. RE neg., RP neg., HER2neu neg., Ki65 - 35% (trojitá negativní rakovina).
Podle CT hrudních orgánů bylo zjištěno zvýšení lymfatických uzlin mediastina, plicních kořenů, pravé axilární oblasti, bilaterální exsudativní pohrudnice. Ultrazvuk pánevních orgánů: v projekci levého vaječníku je vizualizována tvorba s nerovnoměrnými hlízovými obrysy 137x90x116 mm, heterogenní echostruktura s anechogenními vměstky, radiálně propichovací cévy s vysokorychlostními (22 cm / s) a nízkoodporovými (IR-0,25) charakteristikami průtoku krve (foto 4). Oblast správných příloh není pro kontrolu přístupná. Volná tekutina v pánvi a břišní dutině není odhalena.
Vzhledem k stadiu a prevalenci procesu byl pacientovi podán 2 cykly chemoterapie v intervalu 3 týdnů podle schématu: doxorubicin 80 mg + cyklofosfamid 80 mg. Po druhém cyklu polychemoterapie onemocnění pokračovalo. Diagnóza: rakovina pravého prsu cT4bN3M1 (mts v pleure, l / uzly krku napravo, vaječníky). 2 cykly chemoterapie. Progrese (mts do levé mléčné žlázy). Těhotenství 30 týdnů. IGHI: Pgr-0 bodů, Her2-neu -0, Ki65-35%. Trojitý negativní typ. T4bN2M1 fáze IV.
Uskutečnila se onko-konzultace a podle jejího závěru bylo rozhodnuto provést včasné doručení císařským řezem s bilaterální adnexektomií. Pacient je připraven k operativnímu porodu a bylo zabráněno syndromu respirační tísně plodu (24 mg dexamethasonu). Plánovaným způsobem tým sestávající z gynekologů a gynekologů a onkologů provedl dolní střední laparotomii, císařský řez v dolním segmentu dělohy, bilaterální adnexetomii, subtotální resekci omentu, peritoneální resekci.
Bylo zjištěno intraoperativně: vaječník vlevo je představován cysticky tuberózním nádorem s převážně pevnou strukturou, 20x15x10 cm, bohatě vaskularizovaným, snadno zranitelným kontaktem (foto 5). Vpravo je vaječník podobné makroskopické struktury o velikosti 6x4x4 cm. Neporušená ovariální tkáň není vizualizována,
Výsledky histologického závěru jsou následující: pravý vaječník je představován nádorovou tkání vytvořenou z polymorfních buněk s anisachromickými jádry tvořícími alveolární, trabekulární struktury a pevná pole. V plavidlech není invaze. Levý vaječník představuje nádorová tkáň vytvořená z polymorfních buněk s anizochromními jádry, které tvoří alveolární, trabekulární struktury a pevná pole. Embrya nádoru je detekována v cévách..
Pooperační období u pacienta pokračovalo bez komplikací, 7. den byla převedena na specializované oddělení. Novorozený předčasně hypotrofický chlapec vážící 1320 g, vysoký 44 cm s Apgarovým skóre 6/7 bodů byl po 7 dnech přenesen do druhé fáze kojení.