Biopsie je diagnostický postup, který se provádí za účelem získání vzorku tkáně (biopsie) z „podezřelého“ místa, jako je nádor nebo polyp. Biopsie je nezbytná k potvrzení diagnózy rakoviny.
Co ukazuje biopsie?
Všechny buňky těla mají charakteristickou strukturu v závislosti na tkáni, do které patří. S vývojem maligního nádoru je narušena buněčná struktura a tyto změny lze pozorovat pod mikroskopem..
Lékař vyšetřující tkáňové vzorky nebo buňky získané biopsií může jasně zjistit, zda má pacient onkologické onemocnění. Zatímco jiné studie předpokládají rakovinu s různou mírou pravděpodobnosti, biopsie pomáhá stanovit přesnou diagnózu..
Je biopsie možná??
Lékař evropské kliniky V. Lisová odpovídá na otázku:
Druhy a metody biopsie
Lékař může získat biopsii, - vzorek tkáně k vyšetření, - různými způsoby. V závislosti na tom se rozlišuje několik typů biopsií:
Otisky, odřeniny, biopsie břitvy
Někdy na biopsii stačí dostat velmi málo buněk. Například pro včasnou detekci rakoviny děložního čípku se provádí otisk stěr z děložní sliznice. Takto získaný materiál je dostačující pro laboratorní výzkum.
Pokud máte podezření na rakovinu prsu, můžete také vypouštět bradavky..
Při biopsii žiletky lékař pomocí ostrého nástroje odřízne vrstvu určité tloušťky z povrchu kůže. Zůstává krvácející povrch, na který je aplikován tlakový obvaz.
Biopsie vpichu
Název metody pochází z latinského punctio - „injekce“. Biopsie vpichu se dále dělí na odrůdy: jemná jehla, tlustá jehla (trepanová biopsie), aspirace.
Jemná biopsie jehly
Tento typ punkční biopsie se používá, když je nutné získat malý počet buněk. Lékař vloží tenkou jehlu do podezřelé oblasti a dostane nějakou tkáň..
Biopsie tlusté jehly
Tento typ biopsie je v mnoha případech optimální, protože nevyžaduje incizi a zároveň vám umožňuje získat poměrně velké množství tkáně. Biopsie tlustou jehlou se často používá pro rakovinu prsu, jater, prostaty a několika dalších nádorů..
Biopsie Trepan se používá k odběru vzorků kůže, kostní dřeně. Lékař používá speciální nástroj, který připomíná jehlu, jen silnější, ve formě dutého válce s ostrými hranami. Je ponořen na správném místě, na konci je vyplněn sloupcem tkaniny.
Aspirační biopsie
Během aspirační biopsie je tkáň odebírána pomocí vakuového aspirátoru - speciálního válce, ve kterém se vytváří podtlak. Je připojen k jehle. Během procedury může lékař obdržet několik fragmentů podezřelé tkáně najednou..
Aspirační biopsie se často používá v gynekologické praxi..
Biopsie řízená skenováním
Podezřelá formace je někdy díky své malé velikosti téměř nemožná cítit se skrz kůži, ale může být detekována během radiografie, ultrazvuku, MRI. V tomto případě je biopsie prováděna pod kontrolou rentgenového nebo jiného snímku, který pomáhá lékaři vést jehlu a řídit polohu její špičky..
Během stereotaktické biopsie se používá obraz alespoň ve dvou rovinách, což pomáhá přesně určit polohu podezřelé formace a jehly v trojrozměrném prostoru. Biopsie řízená skenováním může být jemná jehla, tlustá jehla, sání.
Chirurgická biopsie
Během chirurgického zákroku může lékař odstranit část nádoru (řezná biopsie) nebo celou jeho část (řezná biopsie). To vám umožní získat maximální množství tkáně pro výzkum. Tento typ biopsie má však nevýhodu: diagnóza je stanovena po operaci pacienta.
Pokud chirurg během biopsie vezme celou studovanou formaci nebo orgán, postup je také terapeutickým opatřením. Pokud je formace (například polyp) benigní, po jejím odstranění dojde k úplnému vyléčení.
Endoskopická biopsie
Při zkoumání některých orgánů, například gastrointestinálního traktu, se používá endoskop - tenká trubice s videokamerou a zdrojem světla na konci. Skrze něj lze vložit speciální endoskopické kleště nebo jehlu, aby bylo možné odebrat biopsii z jícnu, žaludku nebo střev. Tato biopsie se také nazývá pozorování..
Pokud je potřebný vzorek tkáně z tlustého střeva, endus se vloží přes řiť, což je postup nazývaný fibrocolonoskopie nebo sigmoidoskopie (v závislosti na tom, která část tlustého střeva musí být vyšetřena). Pokud je třeba materiál získat ze žaludku, jícnu, duodena, endoskop se vloží ústy a studie se nazývá fibrogastroduodenosskopie (FGDS).
Biopsii lze také provést během bronchoskopie, cystoskopie (endoskopické vyšetření močového měchýře) a dalších typů endoskopie.
Biopsie bolí?
V některých případech může být biopsie bolestivá. V případě potřeby se postup provádí v lokální anestézii nebo ve stavu spánku léku. Materiál je odebrán bez nepohodlí a do hodiny po zákroku může pacient jít domů.
Potřebuji speciální přípravu na biopsii??
Obvykle není nutný speciální výcvik. Klinika vyžaduje, abyste podepsali písemný souhlas s prováděním lékařských manipulací (biopsií). Lékař vám sdělí, co je to za postup, jak bude provedeno, jaká jsou rizika a odpoví na vaše otázky..
V případě potřeby se před biopsií provede injekce nebo sprej lokální anestézie. Někdy používají medikační spánek nebo celkovou anestézii. V takovém případě budete před procedurou požádáni, aby jste nepili ani nejedli nějakou dobu.
Je biopsie bezpečná? Jaké jsou důsledky a komplikace?
Závisí to na typu biopsie. Pokud se provádí během chirurgického zákroku, jsou rizika způsobena samotným chirurgickým zákrokem. Při vpichové biopsii může jehla po pádu spadnout do cévy nebo sousedních orgánů (například do žlučníku s biopsií jater), krvácení, infekce, bolest. Pokud biopsii provádí zkušený odborník na dobře vybavené klinice, neexistují prakticky žádná rizika.
Na evropské klinice můžete provádět různé typy biopsií. Disponujeme vysoce kvalifikovanými lékaři a používáme moderní vybavení.
10 jednoduchých otázek, co dělat, pokud máte rakovinu
Onkologická onemocnění jsou bohužel nedílnou součástí moderního života: snad každý má přátele nebo známé, jejichž příbuzní se s rakovinou setkali. Možná je ve vaší rodině někdo, kdo žije s touto chorobou nebo kdo na ni zemřel. A pravděpodobně každý, kdo slyšel o tom, jak ostatní bojují proti rakovině, přemýšlel: „Co když mám rakovinu?“ Co mám dělat, když lékaři zjistí, že máte nádor? Na "URA.RU" - instrukce krok za krokem pro ty, kteří chtějí žít a nezemřít.
Našli ve mně nádor. Je to rakovina?
Vůbec ne nutné. Pokud ultrazvukové vyšetření nebo tomografické vyšetření odhalilo podezřelý novotvar, lékař pravděpodobně předepíše další vyšetření a dá vám doporučení onkologovi. V žádném případě by nemělo panikařit: většina novotvarů je nicméně neškodná. Také byste neměli sedět u počítače a hledat cestu ven - ztrácet čas a nervy.
Je nutné předat analýzu nádorových markerů?
Nádorové markery nejsou nejúčinnějším diagnostickým nástrojem pro rakovinu. Mohou být u pacienta zvýšeny v důsledku jiného onemocnění. Existují také případy, kdy jsou markery rakoviny normální u pacientů s rakovinou. Výjimkou jsou některé nádorové markery, například PSA (pro rakovinu prostaty u mužů), která je více či méně informativní. V ostatních případech se doporučuje použít jiné diagnostické metody..
Jen biopsie? Co jiného se dá udělat?
Opravdu, pouze biopsie nebo analýza mikroskopické části nádoru ukáže, co je nádor. Někdy je kromě biopsie nutné provést řadu studií, například PET / CT - metoda, která vám umožní zjistit, jak je nádor rozšířený a zda existují vzdálené metastázy..
Nebo to všechno je chyba?
Není vyloučeno. Jak již bylo zmíněno, je nejlepší kombinovat různé diagnostické metody. Pokud biopsie detekovala rakovinu, měli byste stále zkontrolovat sklo s materiálem a bloky v jedné nebo dvou laboratořích. Jak ukazují zkušenosti, dochází k chybám v diagnostice. Doporučuje se také dvakrát zkontrolovat výsledky biopsie s negativní diagnózou: představte si, že jste přesvědčeni, že je vše v pořádku, ale ve skutečnosti existuje rakovina...
Kam jít?
Lékař, který provedl vyšetření, bude poslán do místního onkologického centra. Musíte tam hned jít. Léčba bude vyplacena v souladu se zákonem o povinném zdravotním pojištění, ale musíte pochopit, že budou existovat fronty a možná dlouhé (někdy velmi dlouhé) čekání.
V onkologických centrech v komunitě je mnoho pacientů. Musíte se však domluvit na schůzce, promluvit si se svým lékařem, najít akční plán a získat doporučení.
Ďábel není tak hrozný, jak je namalován?
Ve fázi, kdy je již diagnóza známa, se musíte o své nemoci dozvědět více. Dnes jsou k dispozici vysoce informativní západní zdroje, například web Národní protirakovinné sítě USA - nccn.org, který poskytuje podrobné a aktuální pokyny pro diagnostiku a léčbu rakoviny. Ano, je v angličtině, ale možná neexistuje spolehlivější zdroj s úplnějšími informacemi. Můžete si stáhnout informace a objednat jejich překlad.
Je rakovina zbytečná? Lidé s touto diagnózou umírají...
To není tak: moderní medicína je schopna porazit rakovinu, zejména pokud jsou detekována v raných fázích. I když je léčba neúčinná a problém nevyřeší radikálně, může pacientovi poskytnout měsíce, někdy roky slušného života.
Mnozí by dali svým blízkým všechno, aby s nimi mohli žít déle..
Jak najít dobrého lékaře?
To samozřejmě není snadné. Takový lékař může pracovat jak v místní onkologické ordinaci, tak na soukromé klinice. Nejprve to jsou doporučení pacientů. Dobré znamení, pokud doporučení lékaře jsou v souladu s mezinárodními protokoly stejné NCCN. Pokud zvolíte zahraničního lékaře, ujistěte se, že klinika je mezinárodně uznávána nezávislými organizacemi - JCI, ESMO (Evropská asociace lékařské onkologie), ASCO (Americká společnost klinické onkologie).
Místní lékař říká, že chirurgický zákrok není možný nebo nesouhlasím s navrhovanou možností. Co dělat?
Kontaktujte další kliniky v Rusku i v zahraničí. Používejte všechny funkce. Je tu taková věc - druhý lékařský názor. V Evropě a ve Spojených státech je získání druhého lékařského posudku běžným postupem. Během léčby může pacient požádat o jeho propuštění a závěr (výsledky nádorové biopsie, popisy tomografie, obrázky, jsou-li k dispozici; pokud již pacient podstoupil léčbu nebo byl operován, je třeba o tom poskytnout informace) a poradit se s lékařem podle výběru v kterékoli zemi. Řada zahraničních klinik má rusky mluvící zaměstnance a dokonce i zastoupení v Ruské federaci a poskytuje druhý lékařský posudek zdarma. V Jekatěrinburgu je tedy zastoupení turecko-americké nemocnice Anadolu. Zde dávají odpověď pacientům Uralu do 48 hodin..
Najděte informace o klinickém výzkumu
Biopsie rakoviny prostaty
Spolehlivost rakoviny prostaty je potvrzena pouze morfologickým vyšetřením. K získání tkáně se používá biopsie, která je usnadněna dostupností prostaty, dokonalostí ultrazvuku a biopsií s minimálním rizikem možných komplikací.
Biopsie prostaty byla vylepšena z „slepé“, pod kontrolou prstu, na propíchnutí a nakonec odebrání kousků tkáně pomocí transrektálního ultrazvuku (TRUS). Tato technika je nyní jedním z nejčastějších postupů v každodenní práci urologa..
Přestože většina pacientů má při biopsii nepohodlí, až donedávna byla biopsie prostaty prováděna všude bez anestezie (obr. 38). V moderních podmínkách se přístupy před biopsií a během ní změnily: očistný klystýr se považuje za nepovinný, zatímco zavedení antibiotik pro profylaktické účely je nezbytné a používá se jak v perineálním, tak v transperineálním přístupu.
Obr. 38. „Sextantní“ biopsie pod kontrolou prstu (6 bodů)
Lokální anestézie (periprostatické podávání lidokainu nebo intrarektální podání lidokainového gelu) snižuje nepohodlí u pacientů. Čím více bodů za biopsii, tím vyšší je potřeba anestézie.
Je třeba poznamenat, že v současné době se urologové zabývají velkým počtem doporučení pro pacienty, u nichž je v laboratoři detekováno zvýšení hladiny prostatického specifického antigenu (PSA). Po tomto směru má pacient právo na zájem o riziko rakoviny prostaty a ochotně souhlasí s diagnostickými postupy.
Je nepravděpodobné, že by kterýkoli z urologů uvažoval o zahájení léčby bez biopsie a následného morfologického potvrzení rakoviny prostaty. Proto je tento typ maligního nádoru na klinice stanoven výhradně histopatologicky. Biopsie prostaty je nezbytným diagnostickým postupem..
Ze dvou známých přístupů byl nedávno upřednostňován transrektál, protože tento přístup lze použít k získání tkáně z téměř všech oblastí prostaty. Ultrazvukem řízená technika snímání tkání byla usnadněna.
Biopsie prostaty je v současné době prováděna u všech pacientů s podezřením na rakovinu. S hmatatelným zhutněním kvůli zaměření na nádor je transrektální biopsie pod kontrolou prstu ve zkušených rukou jemná, přesná a účinná metoda odebrání kusu tkáně pro morfologické vyšetření. Podle J.E. Altweina (1997) byl zjištěn pozitivní výsledek s pečetí 91%, a pokud je hustá léze nebo uzel, negativní výsledky jsou 83%.
V posledních letech je zřejmá tendence rozpoznávat rané formy rakoviny prostaty. Protože spolehlivost sérologických hodnot PSA je velmi proměnlivá, zejména na úrovni až 10 ng / ml, a závisí na objemu nádoru nebo je ovlivněna zánětlivými procesy, je obtížné přehodnotit místo biopsie v diagnostice počátečního stadia rakoviny. Počáteční ohnisky, které vznikly epiteliálními průchody prostaty, zůstávají klinicky „hloupé“, nejsou přístupné prohmatu a ultrazvukovému skenování.
Za těchto podmínek může náhodný odběr materiálu pro morfologický výzkum přeskočit ohniska počáteční atypie nebo zjevné akumulace rakovinných buněk. Četné možnosti využití bodů založené na představách o topografii oblastí prostaty jsou nabízeny tak, aby pokryly všechny oblasti (obr. 39)..
Z praktického hlediska je u pacientů s hodnotou specifického antigenu prostaty vyšší než 4 ng / ml a přítomností podezřelých ložisek detekovaných transrektálním, supralonovým nebo perineálním ultrazvukovým vyšetřením povinná biopsie jehlou. Nejúčinnější informace lze získat odebráním tkáně z místně podezřelých oblastí a ze šesti bodů - tři v každém laloku.
Obr. 39. Schematický diagram prostaty s obrázkem 12 bodů za biopsii
Je známo, že typickým ultrazvukovým odrazem procesu rakoviny je hypoechoicita. Na základě nejnovějších technických způsobů barevného dopplerovského cínu, energetické dopplerovské metody a trojrozměrného zobrazování J. Veltman et al. (2002) poznamenávají, že většina nádorů prostaty je vizualizována jako hypoechoická oblast jiná než normální homogenní isoechoický parenchym.
Malé nádorové uzliny často nejsou doprovázeny jevem hypoechoicity a při provádění ultrazvukových vyšetření je obtížné je izolovat. Kromě toho je mnoho časných stádií rakoviny (25%) isoechogenních, a proto je také nerozeznatelné od okolních měkkých tkání. V těchto případech by pro morfologické ověření měly být použity jiné technologie odběru vzorků tkání..
Nejpoužívanější šestibodová technika, tzv. „Sextantní“ biopsie, kterou mnozí odborníci uznávají jako standard. Indikace biopsie prostaty by měla vycházet z úrovně PSA, detekovaných změn v digitálním rektálním vyšetření nebo podezření na ultrazvuk. Morfologicky potvrdit rakovinu odebráním vzorku tkáně z nejhustšího zaměření může být jedna vpíchnutí. Multifokální biopsie by se neměla doporučit všem pacientům. Je zpravidla indikováno hmatatelnými uzly, zjevnými ultrazvukovými ložisky a se zvýšením specifického prostatického antigenu o více než 4 ng / ml.
Je zajímavé, že zkušenost s diferencovaným přístupem indikací, o nichž tvrdíme, je v souladu s hlediskem urologů, kteří aktivně zastávají sexantní biopsii. Takže, O. B. Laurent a kol. (2002) potvrzují, že biopsie pod kontrolou prstů je oprávněná u určité kategorie pacientů (pro propíchnutí hmatatelné podezřelé oblasti, která není vizualizována pomocí TRUS, nebo u pacienta, jehož rakovina není pochybností, stačí vzít 2–4 sloupce tkáně).
Mezi nové technologie patří počítačová automatizace obrazu změn ve struktuře prostaty, barevný a energetický ultrazvuk Doppler, ultrazvuk trojrozměrný obraz s kontrastem. Ačkoli tyto metody nemohou nahradit biopsii, mohou zvýšit citlivost a specificitu biopsie, pokud má pacient hladinu PSA v šedé škále..
Nehomogenní obraz rakoviny prostaty během transrektálního ultrazvukového vyšetření vedl k vývoji systémové biopsie, která výrazně zlepšila citlivost a specifičnost metody.
Aby se zvýšila prediktivní hodnota TRUS s šedou stupnicí, najde počítačový systém ANDEX, který má citlivost až 75% a specificitu až 78%, klinickou aplikaci. Pomocí této metody dosáhli A. G. Ronco a R. Fermamdcs (1999), když vyšetřili 442 pacientů, pozitivní diagnostickou hodnotu u 82%.
Dopplerova ultrasonografie se provádí dvěma způsoby: barvou a energií. Jejich citlivost dosahuje přibližně 75%, respektive 85%..
Výhodou 3D zobrazování je více zaměřené umísťování jehly doprovázené menší bolestí a nepohodlí u pacientů.
C. Brossner a kol. (2000) se pokusili potvrdit nebo popřít názor, že ohniska rakoviny detekovaná dalšími bioptickými body jsou klinicky nevýznamná. Autoři porovnávali abnormální vzorky rakoviny prostaty detekované biopsií z 12 bodů s těmi, které byly zjištěny obvyklou technikou „sextantu“. Průměrné objemy nádorů detekovaných konvenčními a rozšířenými biopsiemi byly významně odlišné, ale nebyly zjištěny žádné rozdíly v průměrných hodnotách Gleasonova skóre a patologického stadia.
Podle M. Norbcrg et al. (1997), biopsie 8-10 bodů v 15% případů častěji odhaluje rakovinu. I. A. Eskew a kol. (1997), pomocí 13-bodové biopsie, zvýšili rozpoznávání rakoviny o 35%, ale neodhalili významné rozdíly v objemu nádoru, Gleasonově stupnici a konečném patologickém stádiu nádoru. T.A. Stanley a kol. (1998) zkoumali roční rozdíly v klinických výsledcích vzorků získaných s radikální prostatektomií v letech 1988 až 1996. Počet detekovaných nádorů ve stádiu T se zvýšil (z 10% v roce 1988 na 73% v roce 1996 a nádory omezené na orgán) od 40 do 75%.
Zjevný nárůst detekce rakoviny v dřívějších stádiích je usnadněn rysy sběru materiálu z většího počtu bodů. Takže V. Scattoni et al. (2002) uvádějí, že při použití 6 bodů je rakovina detekována v 6% případů, 12 bodů v 17% a při použití 18 bodů byla rakovina detekována u 32% pacientů se specifickou hladinou prostatického antigenu pod 10 ng / ml. Autoři doporučují biopsii 12 bodů s objemem prostaty menším než 50 ga 18, pokud má žláza hmotnost větší než 50 g.
V. Ravery a kol. (2000) poznamenávají, že biopsie z 10 bodů u 303 pacientů zvýšila míru detekce rakoviny o 7% a tato metoda je účinná u pacientů s hladinou PSA pod 10 Ig / ml, negativním PID a objemem prostaty vyšším než 50 g. Autoři naznačují, že detekce rakoviny nezvyšuje počet biopsií, ale změnu v biopsické zóně a úhel injekce bioptické jehly.
K vytvoření malých ohnisek rakoviny je tedy zapotřebí větší počet biopsických bodů, což u standardních biopsických technik nestačí..
Bylo předloženo mnoho návrhů na použití více než 16 bodů, což je pravděpodobně odůvodněno touhou získat spolehlivější informace. Spolu se standardizací získání dostatečného objemu vzorků tkání je pozoruhodný návrh potřeby prostorové biopsie. Jeho hlavní výhoda spočívá v tom, že rakovina prostaty se šíří častěji než podélně. V tomto ohledu jsou navrženy dva typy technických biopsií..
Za použití techniky A navržené K.K. Lodge a kol. (1989), přijímat vzorky odebrané ve smetném (shora dolů) směru. Technika 13 zahrnuje získávání vzorků v řezu s důrazem na apikální oblast prostaty, odkud pochází většina rakoviny prostaty (varianta techniky ventilátoru je znázorněna na obr. 40).
Obr. 40. Perineální perineální biopsie
T. A.Stamey (1995) modifikoval tuto techniku posunutím biopsických bodů laterálně, aby adekvátně zachytil přední roh periferní zóny. Nejlepší výsledky pro biopsický materiál byly získány při držení jehly v šikmém směru.
Byl vytvořen nový koncept pro takzvanou přední rakovinu prostaty (S. R. Bott et al., 2002), která je stanovena, pokud je 75% nádorové tkáně lokalizováno před močovou trubicí. Podle studií s 547 radikály prostatektomie byla rakovina prostaty detekována před močovou trubicí ve 21% případů. Ve srovnání s posteriorními předními nádory bylo po jednom pokusu o biopsii potvrzeno 6 bodů u 47 ze 62 pacientů, u 9 - dvou pokusů, u 3 - 3 a 4 - 4. Analýza lokalizace rakovinných ložisek prostaty umožnila formovat jejich další prostorové vztahy: 21% jsou přední nádory, 57% jsou hlavně zadní a 22% zaujímají obě oblasti.
Takové nové statistiky zdůvodňují potřebu další strategie biopsie prostaty, která musí nutně zahrnovat odpovídající odběr tkáně z přední strany žlázy. Pokud existuje dobrý důvod k podezření na přítomnost rakoviny (zvýšená PSA, poměr volného PSA k celkové hodnotě, PSA) a negativní výsledky biopsie, pak by přední strana prostaty měla být cílem následné biopsie.
V posledních několika letech se za účelem zvýšení spolehlivosti rozpoznávání rakoviny prostaty považuje za nutné provést další biopsii a především odebrat materiál z bočních řezů a vrcholu prostaty..
Řada odborníků (JI Epstein a kol., 1997; M. Norberg a kol., 1997; N. Stroumbakis a kol., 1997; F. Rabbani a kol., 1998) poznamenává, že šestibodová biopsie je doprovázena falešně negativními výsledky v období 15–31 % případů rakoviny prostaty. Tak vysoké procento chybných závěrů je způsobeno skutečností, že přední část normální prostaty zahrnuje „přední rohy“ periferní zóny, přední část přechodové zóny a fibromuskulární strómu. Všechny tyto sekce obsahují žlázové elementy s možnými ložisky z rakoviny, které nejsou bioptickou jehlou přístupné..
M.E. Chen a kol. (1997) vyvinul stochastický počítačový model pro testování strategie biopsie. Mapovali celkem 607 nádorů z histopatologických řezů 108 radikálních preparátů prostatektomie a vyvinuli počítačový program pro biopsii. Standardní šestibodová biopsie odhalila 73% nádorů větších než 0,5 mm a pouze 18% nádorů bylo méně než 0,5 cm. Nádory, které nebyly dostatečně detekovány, byly umístěny v předním přechodovém pásmu nad a laterálně k močové trubici, ve spodní části „předního rohu“, kde periferní zóna pokrývá přechod a střed periferní zóny.
Při stimulaci těchto oblastí je detekováno 70% dříve nedetekovatelných rakovin. „Přední houkačka“ měla nejvyšší detekční frekvenci, následovala přechodová zóna a středová čára periferní zóny. Se zvyšujícím se objemem nádoru se zvyšuje riziko extraprostatického růstu..
Někteří odborníci trvají na zvýšení počtu biopsických lokalizací. M. A. Levinc a kol. (1998) provedli dvě po sobě jdoucí šestibodové biopsie, přičemž zaznamenali 30% zlepšení detekce rakoviny. L. A. Eskew a kol. (1997) porovnali standardní „sextantní“ techniku s pěti-regionálním biopsickým schématem. Doplněním „sextantní“ techniky o dvě další laterální a tři střední biopsie zlepšili autoři detekci rakoviny prostaty o 35%.
Zvýšení počtu biopsických bodů o více než šest ukazuje, že objem periferních tkání se zvyšuje ve shromážděných kolonách, a proto existuje vyšší pravděpodobnost detekovatelné rakoviny.
Mnoho odborníků tvrdohlavě podporovalo návrat k více než šesti bodovým biopsiím. Takže A. Hcndrix a kol. (2002) referují o proveditelnosti provedení biopsie 11 bodů, pokrývající téměř všechny části prostaty. Na konferenci v březnu 2002 v Miami (USA) o nových pokrokech v diagnostice a léčbě rakoviny prostaty se navrhuje jako standard používat 10bodovou biopsii. S touto technikou je možné identifikovat o 35% více případů rakoviny než se standardní technikou 6 bodů. Citlivost na biopsii je více než 95%.
Relevantní je časové období pro následnou radikální prostatektomii po mono- nebo polyfokální biopsii. Bodové rány v konečníku a tvorba adhezí mezi ním a prostatou mohou ovlivnit techniku a účinnost prostatektomie. Po monofokální biopsii na klinice Charkovské lékařské akademie postgraduálního vzdělávání je operace provedena po 4 týdnech a M.I.Shkolnik et al. (2002) zvažte optimální interval 8-12 týdnů.
Morfologická studie vzorků biopsie vám umožní odpovědět na řadu důležitých otázek:
- Existuje nádorová metaplasie sama o sobě?
- Kolik biopsií obsahuje karcinom?
- Je detekován PIN?
- Jaký je stupeň diferenciace nádoru??
- Dochází k invazi nebo průniku do prostatické kapsle?
- Existuje invaze semenných váčků a krku močového měchýře?
Závěry vyvodené na základě biopsie nejsou vždy spolehlivé, protože pravděpodobnost odhalení patologie nemůže být způsobena odstraněním omezeného množství tkáně. Mnoho změn v prostatických fragmentech neodpovídá kategorii pravých adenokarcinomů. Jinými slovy, charakteristiky některých abnormalit (atypická adenomatózní hyperplazie, postatrofická hyperplazie atd.) Jsou pod diagnostickým prahem pro adenokarcinom. Ve většině případů mají tyto „podezřelé, ale ne zjevně maligní“ malé změny velké rozdíly ve strukturálních a morfologických vlastnostech..
Bioptická diagnostická kritéria pro rakovinu prostaty byla vyvinuta R. Montironim et al. (2002).
A. Architektonické prvky:
- infiltrační formy maligních acin;
- umístění - nerovnoměrné, náhodné;
- prostor mezi acini je široký;
- lokalizační variace;
- nerovnoměrné obrysy;
- žádné položení bazálních buněk.
B. Cytologické rysy (sekreční buňky uložené v jedné vrstvě):
- jaderná hyperchromasie;
- jaderné zvýšení;
- boule jaderné hmoty;
- mitotické postavy;
- zvýšení cytoplazmy;
- intraluminální nálezy rakovinných buněk;
- krystalizace;
- vzhledu modrého mucinu v lumen a / nebo amorfní sekrece jasně růžové barvy.
B. Stromal nálezy:
- kolagenové mikro uzly.
G. Imunohistochemické nálezy:
- prostatický specifický antigen;
- fosfatáza prostatické kyseliny;
- ZIVE 12.
D. Další funkce:
- sousedící s IDU rakoviny (obr. 41).
Obr. 41. Cytomorfologická charakteristika IDU, která je předchůdcem rakoviny prostaty, jejíž buňky jsou lokalizovány v levém poli
Typickým adenokarcinomem je obvykle rakovina prostaty ve sloupcích vzorků biopsie (obr. 42). Jedním z důležitých aspektů biopsie je získávání informací o přítomnosti extraprostatické invaze. Nepřímo je to indikováno detekcí rakovinných buněk obklopených tukem. Na základě našich výsledků biopsie bylo zjištěno, že s PSA vyšší než 15 ng / ml, Gleasonova škála více než 8 a více než 2/3 pozitivních biopsií, ve kterých rakovina zabírá více než 30% délky tkáňového sloupce, existuje vysoká pravděpodobnost extraprostatické invaze a pozitivních hran.
Obr. 42. Biopsie prostaty. Adenokarcinom
Tito pacienti by neměli rutinně podstoupit radikální prostatektomii jako první terapeutický přístup..
P. Narayan a kol. (1995) korelovali Gleasonovo skóre s konečným patologickým stádiem a určili, že když Gleasonovo skóre bylo méně než 6 s biopsií, mělo 70% pacientů omezený nádor, zatímco pouze 34% mělo podobné údaje s gradací více než 7 A. V. Vis a T. N. van der Kwast (2001) navrhli termín „biopsie prostaty podezřelé z malignity“.
Frekvence a účinnost opakované biopsie
Výskyt IDU jako nezávislé formy prekancerózního stavu je malý a podle našich urologických center je v bioptických vzorcích menší než 1%. Morfologové častěji docházejí k závěru: „Existují stránky podezřelé z rakoviny.“ V osobních kontaktech na konkrétní otázku: „Stále existuje rakovina nebo ne?“ - nejčastěji tiše pokrčí rameny nebo diplomaticky reagují: „Počkej a uvidíš“.
Taková odpověď způsobí varování lékaře i pacienta a je to přímá indikace druhé biopsie. Indikace pro tuto metodu také nastanou v jiných situacích, zvláště když je udržována hladina sérového prostatického specifického antigenu> 10 ng / ml. Obavy z přeskakování rakoviny u takového pacienta nejsou neopodstatněné a potřebuje také druhou biopsii.
Existuje řada doporučení ohledně načasování druhé biopsie, ale všechna z nich nějak naznačují průměr 3měsíčního intervalu. Současně se přední odborníci domnívají, že v přítomnosti vysokého stupně biopsie IDU by měla být okamžitě provedena druhá biopsie.
Při provádění druhé biopsie je účinnost závěrů ovlivněna:
- dostatečný objem tkáně ve výsledných vzorcích prostatické žlázy;
- biopsické zóny;
- počet zabavených sloupců;
- kvalita řízení;
- zkušenosti patologa.
Tyto faktory mají významný dopad na výskyt onemocnění spojených s rizikem rakoviny prostaty..
Frekvence detekce karcinomu prostaty během opakovaných biopsií po počáteční diagnóze IDU vysokých stupňů je od 20 do 90%. Zároveň s opakovanými biopsiemi na základě nálezů „atypických“ a „podezřelých malignit“ se tento ukazatel pohybuje od 30 do 60%.
L.M. Gorilovsky a M.B. Zingerenko (2002) našel adenokarcinom v 35,1% morfologického materiálu získaného opakovanou biopsií. Autoři potvrzují, že s opakovanou biopsií prostaty a přítomností dříve detekované vysoce kvalitní intraepiteliální neoplasie prostaty je frekvence detekce následného adenokarcinomu prostaty 51,5%.
Detekce rakoviny prostaty při opakovaných biopsiích závisí na účinnosti primární biopsie. Pokud byl například rakovina během primární biopsie vynechána, opakovaný výskyt zvyšuje výskyt rakoviny. Pokud opatrný patolog upustí od konečné diagnózy maligního onemocnění v primární biopsii, pak v následných biopsiích profesionálně a sebevědomě zaujme stanovisko k diagnóze rakoviny prostaty. A samozřejmě, s četnými biopsiemi u mužů se zvýšenou hladinou PSA, podezřelými oblastmi zhutnění s digitálním vyšetřením rekta, echo-negativními zónami, pravděpodobnost detekce rakoviny je výrazně zvýšena.
Pokud se provádí druhá biopsie u pacientů s ohnisky izolovaných IDU, nemusí se lokalizace rakoviny prostaty vždy shodovat s oblastí podezřelou z malignity. A naopak, strategie opakovaných biopsií po počáteční diagnóze „podezřelých změn malignity“ diktuje potřebu důkladné biopsie v části prostaty, kde byla podezřelá oblast nalezena. Podle našeho názoru by měla být přítomnost IDU v 6-bodové punkční biopsii považována za prekancerózní stav s vysokou pravděpodobností rozvoje následné rakoviny.
Je třeba si uvědomit, že falešně pozitivní výsledky, které se někdy vyskytují v závěrech patologů, mohou významně ovlivnit kvalitu života pacientů v důsledku neodůvodněného stresu, příliš aktivní léčby (radikální prostatektomie) a souvisejících komplikací. Z žádných důvodů, včetně lékařské etiky, by se nemělo pochybovat o falešně pozitivních výsledcích..
Někteří odborníci mají obavy z neopodstatněné re-biopsie řady pacientů. Neexistuje jednoznačně přesná odpověď na otázku, kdy provést biopsii, ačkoli postup se nyní provádí velmi široce, a může být doprovázen negativními důsledky. Podle J. Vanderkerken et al. (2002), přesnější prognostické studie rakoviny prostaty zlepší kvalitu odpovědi na otázku, kdy provést biopsii.
Velký počet ukazatelů, které se v současnosti používají, bude nahrazen jednou velmi prediktivní studií, která sníží počet skutečně negativních biopsií. Na druhé straně by výsledky histologického vyšetření měly být přesné a jednoznačné, aby nevedly k nepovinným biopsiím s přidruženými komplikacemi.
Biopsie komplikace
I přes relativní jednoduchost biopsie jako diagnostického postupu se u některých pacientů mohou vyskytnout komplikace, které způsobují určité nepohodlí. Frekvence, typy a závažnost posledních zpráv jsou omezeny na fragmentární informace. Jejich počet se zpravidla zvyšuje v poměru k počtu použitých biopsických bodů a samozřejmě bude vyšší, když se pokoušíte získat 12 nebo 18 punkčních válců (L. Nava a kol., 1997; S. K. Naughton a kol., 2000). J. Dorsman a G. Staehler (2001) rozlišují mezi „velkými“ a „malými“ typy komplikací s odkazem na první makrohematurii a hemospermii.
Podle našich pozorování je hematurie po transrektální biopsii pozorována téměř u většiny pacientů, i když její intenzita je velmi variabilní - od přítomnosti slabého zbarvení po detekci malých krevních sraženin. U mnoha pacientů hematurie rychle a spontánně mizí, aniž by bylo nutné provádět žádná zvláštní opatření. Doporučení pro periodické (1-2 hodiny) použití ledového měchýře na perineu je dostačující k zastavení průtoku krve během 5-6 dnů.
Existují však pacienti, u kterých je taková metoda nedostatečná, a při těžké makrohematurii je třeba použít aktivnější opatření. Jako preventivní opatření ke krvácení je možný dočasný uretrální katétr. Mimořádně zřídka existuje potřeba systematického propláchnutí močového měchýře. P. M. Desmond a kol. (1993) v retrospektivní analýze 670 pacientů po transrektální biopsii našli v 0,1% tamponády močového měchýře, která byla eliminována pomocí odtahovky.
Jako rizikové faktory pro vývoj makrohematurie je třeba uvést souvislost s průměrem bioptické jehly. Diskutována je také pravděpodobnost zvýšení frekvence makrohematurie z počtu bodů, z nichž se tkáň získává v prostatické žláze pro histologické vyšetření. Tyto otázky jsou dost kontroverzní, protože Z. V. Rodriguez a M. K. Terris (1998) nenašli přímou závislost, studovali četnost komplikací u lidí s předchozí pyurií, užívali hemostatika, objem prostaty a lokalizaci biopsických míst.
Ačkoli není možné spolehlivě předpovědět pravděpodobnost makrohematurie po biopsii a identifikovat rizikové faktory, J. Dorsam a G. Staehler (2001) doporučují zdržet se užívání léků, zejména aspirinu, které snižují koagulaci krve 7-8 dní před plánovanou manipulací. Měl by se také zvážit počet krevních destiček..
Hemospermie je velkým problémem pro pacienty a paradoxně také pro jejich sexuální partnery. V našich studiích byla míra hemospermie 10%. i když C. K. Haughton a kol. (2000) ji našli u 71% pacientů podstupujících biopsii. Tito autoři poznamenali, že zvýšení počtu biopsických bodů ze 6 na 12 zvyšuje frekvenci hemospermie ze 71 na 89%.
Kromě jmenování tradičních hemostatik se neuskutečňují další aktivní terapeutická opatření a hemospermie spontánně zmizí po 2-3 týdnech. Nejdelší období je měsíc (N. P. Beerlage a kol., 1998).
Skutečnost, že samotná hemospermie je pro pacienta nejvíce znepokojující, a v tomto ohledu se profylaktické odstranění problému stává vysvětlením „mírné“ komplikace před biopsií..
Dalším typem komplikací po transrektální biopsii je krvácení z konečníku, které je pozorováno od 0 do 37% (E. Bruelet et al., 2000). Tato komplikace, jejíž závažnost je u většiny pacientů zanedbatelná, zpravidla končí spontánně. Jako profylaktická technika po odstranění vpichovací jehly stiskněte prstem místo vpichu přední stěny rekta. K zastavení krvácení se používají různé látky (například adrenalin). Nejlepší prevencí komplikací při biopsii prostaty je pečlivé zvážení existujících změn a dodržování zásady přesné prováděcí techniky.
Nejzávažnější a život ohrožující komplikace biopsie jsou infekční a zánětlivé procesy - akutní prostatitida a sepse. Četnost jedné a druhé je obecně malá: méně než 5% a méně než 1%. Vždy je však nutné těmto komplikacím předcházet podáváním tetracyklinového antibiotika nebo přípravku fluorochinolonu (doxycyklin, ciprofloxacin atd.) Den před biopsií, který by měl být předepsán na další tři dny po zákroku.