Co je biopsie ledvin a jak se to dělá

Nefrologie, která studuje funkce a onemocnění ledvin, zaujímá v moderní lékařské praxi důležité místo. Hlavními diagnostickými metodami používanými nefrology jsou ultrazvuk ledvin a břicha, CT, MRI, scintigrafie a biopsie ledvin.

Sběr biologického materiálu z renálního epitelu vám umožní:

• důkladně prostudujte podstatu patologického procesu;
• stanovit přesnou diagnózu;
• zvolit efektivní léčbu;
• předpovídat další průběh nemoci.

Biopsie ledvin je nezbytnou diagnostickou metodou, která pomáhá identifikovat maligní proces v rané fázi tvorby nádoru a zabránit jeho metastázování.

Indikace a kontraindikace

Biopsie ledvin má následující indikace:

• stanovení závažnosti patologického procesu nebo poškození;
• přítomnost krve a bílkovin v moči;
• nadhodnocené ukazatele močoviny, kreatininu a kyseliny močové identifikované jako výsledek krevního testu;
• komplexní infekční onemocnění močového systému;
• akutní a chronické patologické procesy v ledvinách bez zjevného důvodu;
• rychle se rozvíjející bilaterální poškození ledvin s poškozením ledvinových glomerulů;
• objasnit identifikované patologie ultrazvukem a počítačovou tomografií;
• cysty ledvin detekované během rutinního ultrazvuku;
• sledování účinnosti zvoleného léčebného cyklu;
• nestabilní transplantační operace;
• poškození ledvin v rámci systémových autoimunitních chorob (systémový lupus erythematodes, systémová vaskulitida, antifosfolipidový syndrom);
• předpoklad renální amyloidózy v nepřítomnosti amyloidu ve sliznici dásní a konečníku;
• k potvrzení podezření na rakovinu.

Postup je absolutně kontraindikován v těchto případech:

• alergická reakce na anestetika novokainu;
• závažné poruchy krvácení;
• němá ledvina (pouze 1 funkce);
• postupné rozšiřování sběrných dutin ledvin;
• okluze jedné nebo obou hlavních renálních žil;
• fibrocavernous tuberculosis ledviny;
• dilatace renální tepny.

Kromě toho existuje řada relativních kontraindikací:

• rakovina krevních buněk;
• zánětlivé poškození arteriální stěny cév malého a středního ráže s tvorbou mikroaneurysmů;
• opomenutí ledvin;
• závažné selhání ledvin;
• obecná ateroskleróza v poslední fázi;
• těžká forma izolované hypertenze.

Druhy biopsie ledvin

Existuje několik různých způsobů, jak provést biopsii ledvin:

1. Perkutánní. Je rozdělena do 2 hlavních typů. U biopsie s jemnou jehlou je biopsie odstraněna pomocí malé tenké jehly, která je připojena ke stříkačce. Druhá verze postupu je založena na použití silnějších jehel, které umožňují odebrat větší vzorek tkáně.
2. Otevřeno. Vzorek biopsie je odebrán z ledvin během břišní chirurgie. Otevřená biopsie se provádí, pokud má pacient ztlumenou ledvinu, sklon ke krvácení a problémy s trombózou. V některých případech může být postup proveden laparoskopicky..
3. Biopsie během vyšetření močové trubice s uretroskopickou sondou. Děje se to, pokud se v ledvinové pánvi nebo močovodu nacházejí solné depozity a tvořené kameny nebo existují jiné odchylky od normy. Tento postup je navíc vhodný pro onemocnění horních cest močových nebo transplantované ledviny. A také tato metoda je doporučována v dětské praxi a v období porodu dítěte.
4. Trans-krční biopsie. Speciální endoskopická sonda se provádí do ledvin přes velké cévy a svírá kus renální tkáně. Taková studie se doporučuje pro pacienty s poruchami krvácení, obézními, s chronickou neschopností dýchacího systému zajistit normální složení plynu v arteriální krvi, stejně jako s vrozenými anomáliemi ledvin.

V závislosti na anamnéze a obecném fyzickém stavu pacienta lékař doporučuje zvláštní metodu provedení biopsie ledvin.

Příprava na zkoušku

Odběr vzorků z biopsie v nefrologii zpravidla nevyžaduje dlouhou přípravu. Od lékaře a pacienta se však očekává konkrétní postup.

Ošetřující lékař by měl:

• Pečlivě prostudujte anamnézu pacienta a zjistěte kontraindikace postupu.
• Přiřazení krevních testů k detekci infekčních intoxikací, bakteriologických testů v moči a testů ke stanovení koagulace krve.
• Seznámit pacienta s důvody jmenování této manipulace, s výhodami metody a se stávajícími riziky.
• Vysvětlete pacientovi, jak se připravit, a také podejte známku souhlasu s postupem.

Pacient by měl zvážit určité body a řídit se těmito doporučeními:

• Řekněte svému lékaři podrobně o všech chronických onemocněních, možných alergických reakcích a přecitlivělosti na určité léky, jakož i o těch lécích, které jsou užívány průběžně.
• 10–14 dní před biopsií přestaňte užívat ředidla krve a léky proti bolesti, které mohou také ovlivnit koagulaci krve.
• Nejméně osm hodin před plánovaným postupem byste měli opustit jídlo a bezprostředně před biopsií z vody nebo jiných tekutin.

Pacientky by v tomto ohledu měly rozhodně nahlásit těhotenství nebo podezření, protože tento postup může dítě poškodit.

Možná rizika

Po biopsii ledvin je nejpravděpodobnějším rizikem sekundární infekce..

Následující následky by měly pacienta upozornit:

• přítomnost jasně červené krve nebo sraženiny v moči po dni po zákroku:
• neschopnost močit;
• bolest v místě biopsie se zvyšující se intenzitou;
• otok, zarudnutí, exsudát nebo krvácení z vpichu nebo řezu;
• celková slabost a malátnost;
• zimnice a horečka.

Obnova období

Po zákroku je pacient umístěn na pooperační oddělení pro zotavení a pozorování. Úkolem zdravotnického personálu je sledovat životně důležité funkce těla:

• změřit krevní tlak;
• kontrola tělesné teploty;
• zkontrolujte srdeční frekvenci a dýchání.

Pacient je sledován 6-8 hodin. Během tohoto období pacient dále odebírá krev a moč pro klinickou analýzu, která může odhalit přítomnost krvácení nebo jiných patologií. Při oslabení anestézie se může objevit bolest v zádech, která je odstraněna mírnými analgetiky..

Pacientovi se zpravidla příští den, v některých případech i v den zákroku, se stabilními vitálními příznaky může jít domů. Doporučuje se zdržet se nadměrné fyzické námahy po dobu 2 dnů a po dobu 2 týdnů, aby nezvedala závaží.

V zásadě se doba propuštění ze zdravotnického zařízení liší v závislosti na celkovém fyzickém stavu pacienta, zkušenosti odborníka provádějícího biopsii a reakci těla na postup. Přestože tato diagnostická metoda může být alarmující, je třeba si uvědomit, že žádná z jiných diagnostických metod nedá takové přesné výsledky jako biopsie..

Biopsie ledvin

Biopsie ledvin

Biopsie ledvin

K diagnostice onemocnění ledvin a dalších orgánů genitourinárního systému jsou nutné instrumentální a laboratorní studie. Biopsie ledvin je zároveň nejvíce informativní metodou, která umožňuje lékaři studovat strukturu orgánové tkáně a detekovat onkologické procesy. Tato metoda se také používá k detekci infekčních chorob a benigních nádorů. Pacientům s chronickými patologiemi ledvin se doporučuje co nejvíce se informovat o takovém postupu, jako je biopsie ledvin: cena, metody odběru tkáně a možná rizika.

Základy postupu

Biopsie ledvin je vysoce přesná metoda instrumentální diagnostiky, která zahrnuje odběr vzorku tkáně orgánů s následným histologickým a mikrobiologickým studiem buněk. Tento postup je předepsán pro podezření na specifickou patologii ledvin nebo pro symptomatické indikace. Nejčastěji je odběr tkáně nutný k potvrzení předběžné diagnózy a k identifikaci typu orgánových nádorů.

Stejně jako jiné chirurgické postupy je biopsie ledvin invazivním postupem. Punkce se obvykle provádí pod kontrolou vizuálních vyšetřovacích metod, jako je ultrazvuková diagnostika nebo radiografie. Kromě toho může být vpich poměrně bolestivý, takže lékaři používají lokální nebo celkovou anestézii. Mezi možná rizika takové manipulace patří krvácení, poškození ledvin a infekce..

Po transplantaci orgánů je často nutné odebrat vzorky a histologii tkáně ledvin. Transplantace ledvin je komplexní operace, ale největší nebezpečí je spojeno s rizikem pooperačního odmítnutí nebo infekce. Biopsie transplantačních orgánů pomáhá detekovat jakékoli patologické změny a předepisuje nezbytnou léčbu včas.

Anatomie a funkce ledvin

Ledviny jsou párové orgány vylučovacího systému umístěné v retroperitoneální oblasti dolní části zad. U renálního parenchymu dochází k filtraci krve a tvorbě moči. Strukturálně a funkčně jsou ledviny spojeny s močovým traktem - močovody, močový měchýř a močová trubice.

Hlavní funkce orgánů:

• Odstraňování balastu a škodlivých chemických sloučenin z krve.
• Kontrola tělesné tekutiny.
• Vliv na funkce kardiovaskulárního a oběhového systému.
• Regulace minerálního složení krve.
• Hormonální sekrece.
• Metabolismus.
• Účinek na tvorbu krve.

Funkce ledvin tedy není omezena na uvolňování škodlivých metabolitů. Toto je jeden z nejdůležitějších sekundárních orgánů pro regulaci činnosti srdce a krevních cév. Poškozená filtrace ledvin může vést k intoxikaci, zhoršené rovnováze iontů, otokům tkání a dalším patologickým stavům.

Normálně jsou ledviny pevně fixovány v tzv. Ledvinovém loži dolní části zad. Nejvzdálenější skořápkou orgánu je tuková kapsle, která je zodpovědná za ochranu orgánu a termoregulaci. Samotná struktura ledvin je tvořena kortikální a medullou. Proces filtrace krve probíhá v nefronech, odkud tekutina vstupuje do hlubších částí těla. Prostřednictvím pyelocaliceal systému sekundární moč vstupuje do ureters pro vylučování.

Patologie ledvin, které narušují funkce orgánu, patří mezi nejnebezpečnější choroby. V případě poškození obou orgánů může být nutná transplantace ledvin, protože vylučovací systém plní životně důležité funkce. Biopsie ledvin umožňuje rychle diagnostikovat jakékoli patologické procesy v orgánu.

Indikace a kontraindikace

Renální tkáň je odebrána pro diagnostické a symptomatické indikace. Tento postup je nezbytný k identifikaci příčin negativních příznaků a ke studiu podezřelých orgánových útvarů detekovaných vizualizací..

• Hematurie - přítomnost krve v moči. Taková patologie může být způsobena onemocněním ledvin, traumatem a předchozí chirurgickou léčbou. Histologické vyšetření není indikováno ve všech případech vylučování krve močí. Nejčastěji je biopsie ledvin indikována pro glomerulonefritidu.
• Proteinurie - přítomnost bílkovin v moči. Toto je klinický příznak patologií různých etiologií. Biopsie ledvin je předepsána, pokud je neustále detekována vysoká koncentrace proteinu v moči. Tento stav je nejčastěji spojen s nefrotickým syndromem..
• Renální selhání je akutní nebo progresivní onemocnění charakterizované zhoršenou renální filtrací. Pokud jiné diagnostické metody nenaznačují příčinu selhání ledvin, je indikován odběr tkáně..

Další cíle studie:

• Identifikace typu nádorového procesu. Pokud je zhoubný novotvar zjištěn v rané fázi, může lékař předepsat léčbu včas.
• Studie transplantace ledvin.
• Identifikace příčin zánětlivých a infekčních onemocnění těla.
• Hodnocení stadia progresivní patologie.
• Testování účinnosti léčby ledvin.

Biopsie ledvin je jediným minimálně invazivním histologickým vyšetřením. Tento postup umožňuje včasné zjištění počátečních stadií nebezpečných patologických onemocnění..

• Předchozí chirurgický zákrok nebo poškození ledvin.
• Těžké porušení krevní srážlivosti.
• Nekontrolovaný vysoký krevní tlak.
• Těžké kardiovaskulární onemocnění.
• Některé anatomické abnormality ledvin.
• Těhotenství.
• Akutní infekce ledvin a močových cest.
• Velké orgánové cysty a hnisavá infekce.

Provádění manipulace za těchto podmínek je spojeno s vážnými komplikacemi.

Výcvik

Biopsie ledvin, jejíž indikace je obvykle spojena se závažnými onemocněními, se provádí až po předběžné diagnóze. Nefrolog může před procedurou předepsat následující diagnostické metody:

• Analýza moči na krev, bílkoviny a patogeny.
• Krevní test na HIV, syfilis a koagulační funkce.
• Scintigrafie je technika zobrazování ledvin s předběžným zavedením radioaktivních izotopů. Diagnostikuje progresivní funkční poruchy.
• Ultrazvukové vyšetření - vizualizace ledvin pomocí vysokofrekvenčních zvukových vln. Pomocí této metody se odhadne velikost orgánu, jeho struktura a vrozené anomálie.
• Urografie - radiografie ledvin s kontrastem pro posouzení filtrační funkce.
• Počítačové nebo magnetické rezonance - skenovací metody k objasnění umístění patologických oblastí v orgánech.

Před vyšetřením lékař také vede pohovor s pacientem. Je důležité předem stanovit anamnestická data, například těhotenství, užívané léky a předchozí nemoci..

• Před zákrokem bude možná nutné dočasně přestat užívat nesteroidní protizánětlivá léčiva a ředidla krve. Takové léky zvyšují riziko krvácení..
• V předvečer procedury se doporučuje některé doplňky výživy odmítnout..
• Je nutné odmítnout jíst 6-8 hodin před biopsií.

Dodržování pravidel přípravy snižuje riziko komplikací po vpíchnutí.

Biopsie ledvin: jak se provádí odběr vzorků buněk?

Nejčastěji je předepsána biopsie punkcí ledvin, která umožňuje odběr buněk nejméně traumatickou metodou. Jedná se o kompletní chirurgický zákrok, který vyžaduje odpovídající předběžnou přípravu. Hodinu před propíchnutím se pacientovi podá sedativum.

• Pacient je požádán, aby ležel na břiše nebo na boku.
• Pomocí ultrazvukové sondy určí lékař polohu ledvin a oblast vpichu. V některých případech se místo ultrazvuku používá počítačová tomografie.
• Oblast vpichu je očištěna antiseptikem, po kterém je provedena anestézie..
• V bederní oblasti se provede malý řez, po kterém se provede defekt..
• Během vpichu je pacient požádán, aby zadržel dech, aby se zabránilo přemístění ledvin.
• Váš lékař bude možná muset být několikrát propíchnut, aby získal dostatek tkáně..
• Po biopsii odborník odstraní jehlu, přišije ránu a použije sterilní obvaz.

Další metodou biopsie je laparoskopie. Lékař provede malý řez na kůži v bederní oblasti (ne více než 4 cm), kde jsou umístěny speciální nástroje. Biopsie je monitorována pomocí kamery, která přenáší obraz na monitor. Laparoskopická metoda je bezpečnější.

Výsledek

Po propíchnutí je výsledná tkáň ledvin poslána do laboratoře pro mikroskopické a mikrobiologické studie. Specialisté snadno detekují jakékoli patologické změny ve struktuře orgánu. Ošetřující lékař obdrží výsledky po 7-10 dnech.

Laboratorní testy, biopsie ledvin a další výzkumné metody odhalily následující podmínky:

• Infekční a zánětlivá onemocnění.
• Zhoubné a nezhoubné nádory.
• Patologie pojivové tkáně orgánu.
• Odmítnutí transplantace.
• Autoimunitní onemocnění.

Jmenování další diagnostiky vám umožní provést přesnou diagnózu a předepsat léčbu. V onkologii je tedy pro posouzení rozsahu procesu předepsáno vyšetření orgánů a biopsie lymfatických uzlin..

Je důležité si uvědomit, že včasná detekce nebezpečných nemocí pomáhá předepsat nejproduktivnější terapie v čase. V případě chronického onemocnění ledvin nebo specifických příznaků se doporučuje domluvit si schůzku s nefrologem.

Biopsie ledvin: indikace, příprava, průběh zákroku, důsledky

Autor: Averina Olesya Valerievna, kandidát na lékařské vědy, patolog, učitelka oddělení pat. anatomie a patologická fyziologie, pro operaci.Info ©

Biopsie ledvin je klasifikována jako invazivní diagnostický postup, který vám umožní objasnit rysy morfologické struktury orgánu a povahu změn, které se v něm vyskytují. Umožňuje prozkoumat místo renálního parenchymu obsahujícího prvky kortikální i mozkové vrstvy.

Morfologické studium lidských tkání pevně vstoupilo do každodenní praxe lékařů různých specialit. Některé typy biopsií lze považovat za bezpečné, a proto jsou prováděny ambulantně pro mnoho pacientů, zatímco jiné nesou vážné riziko s nedostatečným hodnocením indikací, jsou plné komplikací a vyžadují provozní podmínky. Patří mezi ně biopsie ledvin - spíše informativní metoda, ale vyžaduje pečlivé předepisování.

Technika biopsie ledvin byla vyvinuta v polovině minulého století. V posledních letech se zlepšilo materiálové a technické vybavení nefrologických nemocnic, zavedl se ultrazvuk pro řízení průběhu jehly, což umožnilo bezpečnější postup a rozšířilo rozsah indikací. Vysoká úroveň rozvoje nefrologické služby byla umožněna především díky možnostem cílené biopsie.

Je obtížné přeceňovat význam údajů o biopsii, a to pouze proto, že většina moderních klasifikací renální patologie a léčebných metod je založena na výsledcích morfologických studií, protože analýzy a neinvazivní diagnostické metody mohou poskytnout poněkud protichůdné údaje..

Indikace pro biopsii se postupně rozšiřují se zlepšující se technikou, ale stále se neuplatňuje na širokou škálu pacientů, protože s sebou nese určitá rizika. Zejména se doporučuje provádět to, když následné uzavření patomorfologa může ovlivnit taktiku léčby a údaje z laboratorních a instrumentálních studií naznačují několik nemocí najednou. Přesná patomorfologická diagnóza dá šanci vybrat nejsprávnější a nejúčinnější léčbu..

V některých případech biopsie umožňuje diferenciální diagnostiku různých nefropatií, objasňuje typ glomerulonefritidy, hodnotí stupeň aktivity imunitního zánětu a sklerózy, povahu změn ve stromě orgánu a krevních cév. Biopsie ledvin je nezbytná a extrémně informativní pro systémovou vaskulitidu, amyloidózu, dědičné léze renálního parenchymu.

Informace získané během biopsie umožňují nejen zvolit taktiku terapie, ale také určit prognózu patologie. Na základě výsledků morfologické analýzy je aplikována nebo zrušena imunosupresivní terapie, která v případě nepřiměřeného nebo nesprávného předepisování může výrazně zlepšit průběh patologie a způsobit závažné vedlejší účinky a komplikace..

Biopsie ledvin je prováděna výhradně na urologických nebo nefrologických odděleních, indikace pro ni jsou určeny odborným nefrologem, který následně výsledek interpretuje a předepíše léčbu.

V současné době je nejobvyklejší metodou biopsie perkutánní punkce orgánů prováděná pod kontrolou ultrazvuku, což zvyšuje diagnostickou hodnotu a snižuje riziko komplikací.

Indikace a kontraindikace pro biopsii ledvin

Možnosti biopsie ledvin jsou následující:

• Správná diagnóza, která odráží buď výlučně renální patologii, nebo systémové onemocnění;
• Predikce průběhu patologie v budoucnosti a stanovení potřeby transplantace orgánů;
• Výběr správné terapie;
• Možnosti výzkumné činnosti pro podrobnou analýzu patologie ledvin.

Hlavní indikace pro morfologickou analýzu renálního parenchymu jsou:

1. Akutní selhání ledvin - bez prokázané příčiny, se systémovými projevy, známkami glomerulárního poškození, nedostatkem moči po dobu delší než 3 týdny;
2. Nefrotický syndrom;
3. Nejasná povaha změn v moči je přítomnost proteinu bez dalších odchylek (více než 1 g denně) nebo hematurie;
4. Sekundární arteriální hypertenze renálního původu;
5. Léze tubulí neznámého původu;
6. Zapojení ledvin do systémového zánětlivého nebo autoimunitního procesu.

Účelem těchto indikací je stanovení správné diagnózy. V jiných případech může být příčinou nefrobiopsie výběr terapie, jakož i sledování a sledování účinnosti léčby..

Při akutním selhání ledvin (ARF) klinická diagnóza tak vážného stavu obvykle nezpůsobuje potíže, zatímco její příčina může zůstat neznámá i po důkladném vyšetření. Biopsie takových pacientů dává šanci objasnit etiologii poškození orgánů a předepsat správnou etiotropickou léčbu.

Je zřejmé, že s rozvojem akutního selhání ledvin na pozadí otravy houbami nebo jinými známými jedy nemá v případě šoků a jiných obtížných podmínek žádný zvláštní význam při předepisování biopsie, protože příčinný faktor je již znám. Avšak v podmínkách, jako je subakutní glomerulonefritida, vaskulitida, amyloidóza, hemolyticko-uremický syndrom, myelom, tubulární nekróza, komplikované akutní selhání ledvin, je obtížné udělat bez biopsie.

Biopsie je zvláště důležitá v případech, kdy probíhající patogenetická léčba, včetně hemodialýzy, nevede ke zlepšení stavu pacienta po dobu několika týdnů. Morfologická analýza objasní diagnózu a upraví léčbu.

Další indikací pro biopsii ledvin může být nefrotický syndrom, který se vyskytuje se zánětem glomerulárního aparátu ledvin, včetně sekundárního na pozadí infekční, onkopatologické, systémové nemoci pojivové tkáně. Biopsie se provádí, pokud je hormonální terapie neúčinná nebo pokud existuje podezření na amyloidózu..

S glomerulonefritidou biopsie ukazuje závažnost zánětlivého procesu a jeho typ, který významně ovlivňuje povahu léčby a prognózu. V případě subakutních rychle progresivních forem může být otázka následné transplantace orgánů již projednána podle výsledku studie..

Biopsie je velmi důležitá pro systémové revmatické choroby. Díky tomu je možné určit typ a hloubku postižení renální tkáně v případě systémového vaskulárního zánětu, ale v praxi se s touto diagnózou zřídka používá kvůli riziku komplikací.

U systémového lupus erythematodes je často indikována opakovaná biopsie, protože morfologický obraz v ledvinách se může měnit s postupem patologie, což ovlivní další léčbu.

Kontraindikace studie mohou být absolutní a relativní. Mezi absolutní:

• Přítomnost jedné ledviny;
• Patologie sraženiny;
• Aneuryzma tepen ledvin;
• Trombóza v renálních žilách;
• Nedostatek pravé srdeční komory;
• Hydronefrotická transformace ledvin, polycystická;
• Akutní hnisavý zánět orgánu a okolní vlákniny;
• Zhoubný nádor;
• Akutní infekční obecná patologie (dočasně);
• Tuberkulózní poškození ledvin;
• Pustulární léze, ekzém v oblasti navrhovaného vpichu;
• Nedostatek produktivního kontaktu s pacientem, duševní onemocnění, kóma;
• Odmítnutí pacienta z výkonu.

Relativní překážky mohou zahrnovat těžkou hypertenzi, závažné selhání ledvin, mnohočetný myelom, některé typy vaskulitidy, aterosklerotické léze tepen, abnormální pohyblivost ledvin, polycystózu, novotvary, mladší než jeden rok a starší 70 let..

U dětí je renální nefrobiopsie prováděna podle stejných indikací jako u dospělých, ale velká pozornost je nutná nejen během samotného zákroku, ale i při používání anestetik. U dětí do jednoho roku je biopsie ledvin kontraindikována.

Druhy biopsie ledvin

V závislosti na způsobu, jakým bude tkáň získána pro výzkum, se rozlišuje několik typů nefrobiopsie:

1. Biopsie ledviny z perkutánního vpichu, během níž je do orgánu pod ultrazvukovou kontrolou vložena jehla; možná kontrastní cévy během studie;
2. Otevřené - odebrání fragmentu parenchymu orgánů se vyskytuje během operace a je možné provést urgentní intraoperační biopsii; častěji indikována nádory;
3. Laparoskopická nefrobiopsie - nástroje se zavádějí do perinefrální oblasti malými vpichy kůže, kontrola se provádí pomocí videokamery;
4. Endoskopická biopsie, kdy jsou endoskopické nástroje zavedeny močovým traktem, močovým měchýřem a močovodem do ledvin; možné u dětí, těhotných žen, starších, po transplantaci orgánů;
5. Trans-jugulární nefrobiopsie - indikována pro těžkou obezitu, patologii hemostázy, nemožnost adekvátní celkové anestézie, závažnou patologii dýchacího systému a spočívá v zavedení speciálních nástrojů jugulární žílou do ledvin.

Hlavní nevýhody otevřených metod nefrobiopsie jsou vysoká nemocnost, potřeba obsluhujícího a vyškoleného personálu, neschopnost chovat se bez celkové anestezie, což je kontraindikováno u řady onemocnění ledvin.

Zavedení ultrazvuku, CT, které nám umožnilo vyvinout techniku ​​punkce zaměřené na biopsii, která se dnes nejčastěji používá, pomohla snížit rizika a učinit postup bezpečnějším..

Příprava ke studiu

Při přípravě na nefrobiopsii mluví lékař s pacientem a vysvětluje podstatu postupu, indikace, očekávané přínosy a možná rizika. Před podpisem souhlasu s intervencí musí pacient položit všechny otázky, které nás zajímají.

Ošetřující lékař by si měl být vědom všech chronických onemocnění u pacienta, přítomnosti alergií, zaznamenaných v minulých negativních reakcích na jakékoli léky, jakož i všech léčivých přípravků, které vyšetřovaný v současné době užívá. Pokud je pacientkou těhotná žena, pak je také nepřijatelné skrývat její „zajímavou“ pozici, protože studie a použité léky mohou nepříznivě ovlivnit vývoj embrya..

10-14 dní před zákrokem je nutné zrušit látky ředící krev, stejně jako nesteroidní protizánětlivá léčiva, která také ovlivňují koagulaci krve a zvyšují pravděpodobnost krvácení. Přímo před biopsií ledvin vám lékař zakáže pít vodu, poslední jídlo - nejpozději 8 hodin před studií. Emocionálně labilní předměty je vhodné předepsat lehká trankvilizéry.

Aby se zabránilo kontraindikacím, je důležité provést podrobné vyšetření, včetně obecných a biochemických krevních testů, vyšetření moči, ultrazvuku ledvin, koagulace, rentgenové urografie, EKG, fluorografie atd. V případě potřeby jsou předepsány konzultace s úzkými odborníky - endokrinologem, oftalmologem, kardiologem.

Biopsie punkcí se provádí s normální koagulací pacienta a bez maligní hypertenze, což snižuje riziko krvácení a vzniku hematomů v retroperitoneálním prostoru a ledvinách..

Technika nefrobiopsie

Biopsie ledvin se obvykle provádí v nemocnici, ve speciálně vybavené léčebně nebo operačním sále. Pokud je v průběhu studia nutná fluoroskopie, pak na radiologickém oddělení.

Trvání zákroku je asi půl hodiny, anestézie je obvykle lokální infiltrační anestézie, ale při silném vzrušení mohou být snadno excitovatelní pacienti mírně sedativní, nezpůsobí usínání, ale ponoření subjektu do ospalosti, ve kterém je schopen odpovídat na otázky a plnit požadavky odborníka.. Ve vzácných případech se provádí celková anestézie..

Během odběru tkáně pacient leží na břiše, lícem dolů, pod břišní stěnu nebo hrudník, je umístěn polštář nebo polštář, aby zvedl tělo a tím přivedl ledviny blíže k povrchu zad. Pokud je nutné získat tkáň z transplantované ledviny, potom je subjekt položen na záda. Během zákroku je přísně kontrolován puls a krevní tlak.

biopsie ledvin

V lumbální oblasti pod 12. žebrem je poloha ledvin stanovena podél zadní axilární linie, častěji vpravo, pomocí ultrazvukové sondy se zvláštním mechanismem pro zavedení jehly. Lékař přibližně určuje cestu jehly a vzdálenost od kůže k renální kapsli.

Navržené místo vpichu je ošetřeno antiseptickým roztokem, po kterém odborník injikuje lokální anestetikum (novokain, lidokain) tenkou jehlou do kůže, podkožní vrstvu, podél budoucí trajektorie vpichové jehly a do perinefrického tuku. Pro adekvátní úlevu od bolesti obvykle postačí 8-10 ml lidokainu.

Poté, co anestézie začne působit, je na kůži proveden malý řez o šířce 2-3 mm, je odebrána speciální jehla, která je vložena pod kontrolu ultrazvukem nebo rentgenem, CT nebo MRI podél předem naplánované cesty.

Když jehla pronikne kůží, bude pacient požádán, aby se zhluboka nadechl a zadržel dech po dobu 30-45 sekund. Tato jednoduchá akce pomůže zabránit zbytečné mobilitě orgánů, která ovlivňuje průběh bioptické jehly. Jehla pronikne do ledviny a postupuje o 10 až 20 mm, přičemž vyšetřuje sloupec tkáně. Pro usnadnění postupu se používají speciální automatické jehly.

Anestezie nefrobiopsie způsobuje, že je téměř bezbolestná, nicméně v době zavedení jehly je stále možné určité nepohodlí. Bolestivost po operaci závisí na individuálních charakteristikách anatomie pacienta, jeho psychologické odpovědi na studii a prahu bolesti. Ve většině případů nedochází k úzkosti a menší bolest zmizí sama o sobě.

Poté, co lékař obdrží dostatečný objem tkáně, jehla se vytáhne a místo vpichu se znovu ošetří antiseptikem a zakryje sterilním obvazem..

Co dělat po biopsii a jaké jsou možné komplikace?

Po skončení studie je pacient vyzván k odpočinku při ležení na zádech po dobu nejméně 10-12 hodin. Během této doby bude klinický personál měřit tlak a srdeční frekvenci, moči by měla být vyšetřena krev. Doporučuje se pít více tekutin, v souvislosti s procedurou neexistují žádná dietní omezení, ale jsou možná v případě selhání ledvin a jiných onemocnění vyžadujících stravu.

S úbytkem působení anestetika dochází v zádech k mírné bolesti. Zmizí sama nebo je pacientovi předepsána analgetika.

Při příznivé kombinaci okolností, nepřítomnosti hematurie, horečky, stálého tlaku, může být subjektu dovoleno jít domů ve stejný den. V ostatních případech je nutné delší sledování nebo dokonce ošetření. Otevřená biopsie během operace vyžaduje, abyste byli v nemocnici jako po normální operaci.

Na několik následujících dnů po biopsii vpichu by ledviny měly být opuštěny od fyzické aktivity a vzpírání a těžká práce jsou eliminovány po dobu alespoň 2 týdnů.

Obecně platí, že podle recenzí lidí, kteří podstoupili nefrobiopsii, tento postup nepřináší značné nepohodlí, je tolerován snadno a téměř bezbolestně. Po studii v celkové anestezii si pacienti vůbec nepamatují, co se děje a jak.

Důvody obav a léčby pro lékaře by měly být:

• Neschopnost vyprázdnit močový měchýř;
• Horečka;
• Bolest v bederní oblasti;
• Těžká slabost, závratě, mdloby;
• Izolace krve močí později než první den po studii.

Možné následky biopsie ledvin jsou:

1. Přidělení krve močí v důsledku krvácení v kalichu a pánvi ledvin;
2. Obstrukce močových cest krevními sraženinami, nebezpečná kolika, hydronefrotická transformace orgánu;
3. Subkapsulární hematom;
4. Hematom perinephral fibre;
5. Infekční a zánětlivé procesy, hnisavá paranefritida;
6. Roztržení orgánů;
7. Poškození jiných orgánů a krevních cév.

Tkáň ledviny ve formě sloupců bezprostředně po plotu je poslána do laboratoře k výzkumu. Výsledky patomorfologické analýzy budou připraveny za 7-10 dní nebo déle, pokud jsou vyžadovány složité další techniky barvení. Kromě rutinní histologické metody se provádí imunohistochemická studie k posouzení stavu glomerulů a imunofluorescenční analýza se provádí pro imunopatologické procesy..

Patolog identifikuje mikroskopické příznaky patologie - zánět glomerulů, krevních cév, stromů, tubulární epiteliální nekrózy, ukládání proteinových komplexů atd. Spektrum možných změn je extrémně široké a jejich správná interpretace umožňuje určit typ, stadium konkrétní nemoci a její prognózu..

Biopsii ledvin lze provádět bezplatně ve státní nemocnici, kde ji urolog nebo nefrolog jmenuje, pokud existují důkazy, nebo na placeném základě, na soukromých i rozpočtových klinikách. Cena výzkumu je od 2000 do 25-30 tisíc rublů.

Biopsie ledvin je tedy pro nefrologa jedním z nejdůležitějších diagnostických kroků. Znalost přesného obrazu a lokalizace patologie na mikroskopické úrovni umožňuje odstranit chybu v diagnostice, předepsat správný léčebný protokol a předpovědět rychlost progrese patologie.

Rakovina ledvin - diagnóza, staging, klinická prezentace

Epidemiologie a etiologie

Rakovina ledvin nebo karcinom ledvinových buněk (RCC) je nejčastějším solidním renálním nádorem, který představuje asi 90% všech maligních nádorů tohoto orgánu..

Incidence u mužů je 1,5krát vyšší než u žen.

Vrcholový výskyt se vyskytuje ve věkovém rozmezí 60-70 let.

RCC představuje 2–3% všech epitelových nádorů.

Roční nárůst výskytu rakoviny ledvin byl zaznamenán jak na celém světě, tak v Rusku. V Evropské unii je každoročně zaznamenáno přibližně 65 000 nových případů rakoviny ledvin a 26 000 úmrtí souvisejících s tímto typem rakoviny..

V posledním desetiletí vedly pokroky v molekulární biologii k rozdělení karcinomu ledvin na různé podtypy s charakteristickými specifickými histopatologickými a genetickými charakteristikami..

Důležité etiologické rizikové faktory jsou životní styl, kouření, obezita a hypertenze. Anamnéza rakoviny ledvin u příbuzných prvního stupně je také spojena se zvýšeným rizikem rozvoje RCC.

Nejúčinnějšími opatřeními k předcházení nemoci jsou odvykání kouření a boj proti obezitě.

Diagnostika a inscenace

Klinický obrázek

V mnoha klinických případech není nádor ledvin hmatatelný až do pozdních stádií onemocnění. V současné době je asi 70% všech případů karcinomu ledvin detekováno náhodně během vyšetření na jiná onemocnění..

Klasická trojice klinických příznaků (vedlejší bolest, makrohematurie a hmatná tvorba v dutině břišní) je dnes vzácná (6–10% případů).

Extracraniální nebo iaraneoplastické syndromy rakoviny ledvin se vyskytují přibližně u 30% pacientů s klinickými příznaky RCC,

Nejběžnější paranoplastické rysy jsou následující:

• arteriální hypertenze;
• horečka;
• erytrocytóza;
• anémie;
• hyperkalémie;
• zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů (ESR);
• kachexie; ztráta váhy;
• neuromyopatie;
• amyloidóza;
• zhoršená funkce jater;
• příznaky metastatického onemocnění, jako je bolest kostí nebo kašel.

Vyšetření

Role fyzikálního vyšetření v diagnostice rakoviny ledvin je malá..

Detekce následujících příznaků by však měla být důvodem pro podrobnější radiační vyšetření:

• přítomnost hmatného nádoru v břišní dutině; hmatné krční lymfatické uzliny;
• nekolabující levostranná varikokéla nebo varikokéla na pravé straně;
• bilaterální edém dolních končetin (může naznačovat postižení žilního nebo lymfatického drenážního systému).

Laboratorní diagnostika

Z laboratorních parametrů je nejvíce informativní z hlediska prognózy průběhu onemocnění stanovení množství kreatininu v séru, rychlost glomerulární filtrace, obsah hemoglobinu, ESR, aktivita alkalické fosfatázy, laktátdehydrogenáza a koncentrace vápníku v séru.

Funkční stav ledvin je zvláště potřebný k vyhodnocení v následujících situacích:

• pokud existuje riziko významného snížení renálních funkcí během léčby (nádor jedné ledviny, poškození obou ledvin);
• se sníženou funkcí ledvin, což naznačuje zvýšení kreatininu v séru;
• u pacientů s rizikem snížené funkce ledvin v budoucnosti v důsledku výskytu doprovodných nemocí, jako je diabetes mellitus, chronická pyelonefritida, renovaskulitida, onemocnění ledvinového kamene nebo polycystické onemocnění ledvin.

Radiační diagnostika

Většina novotvarů renálního parenchymu je detekována ultrazvukem nebo CT provedeným z jiného důvodu. Vizualizaci lze použít k odlišení ledvinových formací od pevných a cystických. U solidních ledvinových formací je nejdůležitějším diferenciálním kritériem pro maligní novotvary přítomnost kontrastu.

K identifikaci a charakterizaci ledvinových formací se tradičně používá ultrazvuk, CT nebo magnetická rezonance (MRI). Většina ledvinových formací může být přesně diagnostikována pouze pomocí zobrazovacích technik. Ultrazvuk s kontrastem může být užitečný ve zvláštních případech (například s chronickým selháním ledvin s relativní kontraindikací k použití kontrastních látek na bázi gadolinia nebo jodovaných kontrastních látek).

CT nebo MRI se používá ke stanovení povahy nádorů ledvin. Je nezbytné získat obrázky před i po intravenózním podání kontrastního média. V CT skenech je kontrast u ledvinových nádorů stanoven porovnáním kontrastu na Hounsfieldově stupnici (v jednotkách stupnice HU) před a po podání kontrastu. Změna kontrastu o 20 HU nebo více poskytuje silný důkaz o kontrastu. Pro přesnější diferenciální diagnostiku by mělo být hodnocení provedeno na obrázcích odpovídajících nefrografické fázi:

CT vyšetření břišní dutiny vám umožní diagnostikovat RCC a získat informace o:

• struktura a funkce kontralaterální ledviny;
• šíření primárního nádoru mimo ledviny;
• účast na porážce žilního systému;
• zvýšení regionálních lymfatických uzlin;
• stav nadledvin a jater.

CT angiografie břišních cév pomocí kontrastního média může být úspěšně použita k získání podrobných informací o stavu krevního zásobení ledvinami..

Pokud jsou výsledky CT vyšetření nejisté, můžete se uchýlit k MRI a získat další informace týkající se:

• detekce kontrastu v novotvarech ledvin; studie lokálně pokročilého malignity;
• stupeň poškození žilního systému, je-li u CT šíření nádorového trombu do dolní duté žíly špatně stanoveno. MRI je také indikováno u pacientů, kteří jsou alergičtí na rentgenový kontrast, a těhotných žen bez poškození funkce ledvin. Pro vyhodnocení šíření nádorového trombu můžete použít ultrazvukovou dopplerografii.

Renální arteriografie a kasugrafie mají omezené indikace, používají se jako další diagnostické nástroje u jednotlivých pacientů. U pacientů s nejmenšími známkami snížené funkce ledvin by měla být zvážena povinná izotopová renografie a úplné zhodnocení funkce ledvin, aby se optimalizovala plánovaná léčba, například pokud je nutné zachovat funkci ledvin. Skutečná hodnota pozitronové emisní tomografie (PET), která se používá k diagnostice rakoviny ledvin a sledování pacientů, zbývá určit. V současné době PET není standardní metodou výzkumu..

Studie metastatické formy karcinomu ledvin

CT hrudních orgánů je nejpřesnější metodou pro detekci metastáz v plicích. Pokud není k dispozici CT pro detekci plicních metastáz, měl by být proveden alespoň rentgen hrudníku. V současné době se předpokládá, že většina metastáz v kosti a mozku má v době diagnózy určité klinické projevy, a proto obvykle nejsou zobrazeny rutinní vyšetření kostí kostry a CT mozku. V přítomnosti vhodných indikací (klinických nebo laboratorních příznaků) lze provádět další diagnostické postupy, jako jsou skenování kostí kostry, CT nebo MRI mozku..

Při detekci cystických novotvarů ledvin je vhodné je klasifikovat. Nejúčinnější klasifikací je divize Bosniak..

Bosniaková klasifikace cystických novotvarů v ledvinách

Klasifikace Bosniaka použitá k hodnocení cystických novotvarů v ledvinách zahrnuje rozdělení cyst ledvin do pěti kategorií na základě jejich výskytu na CT obrazech, aby se předpovědělo riziko malignity. Systém Bosnyak také poskytuje doporučení pro léčbu pro každou z těchto kategorií (tabulka 2-1).

Tabulka 2-1. Bosniaková klasifikace cyst ledvin

Biopsie tumoru ledvin

Biopsie nádorů ledvin se stále častěji používá při diagnostice, následném klinickém sledování pacientů a ablativních léčbách. Hustá biopsie jehly ve většině sérií vykazuje vysokou specificitu a citlivost při stanovení maligních nádorů, ačkoli je třeba poznamenat, že 10–20% biopsií neumožňuje vyvodit závěr k výsledku.

Účelem biopsie je stanovit potenciální malignitu, typ a stupeň diferenciace odhadovaného novotvaru ledviny. Perkutánní biopsie v přítomnosti velkých formací v ledvinách vystavených nefrektomii je zřídka potřebná. Prognostická hodnota pozitivního výsledku podle vizualizačních dat je tak vysoká, že negativní výsledek biopsie nemění účel.

Biopsie je také indikována u pacientů s metastatickým karcinomem před zahájením systematické cílené terapie, protože určení typu nádoru může být důležité při výběru jednoho nebo jiného cíleného léku.

Morfologická diagnostika

Morfologická diagnóza karcinomu ledvin je stanovena po chirurgickém odstranění nádoru ledvin nebo po vyšetření vzorku odebraného biopsií. U rakoviny ledvin je obecně akceptována Furmanova klasifikace podle stupně diferenciace (I, II, III a IV), což je důležitý nezávislý prognostický faktor pro průběh a progresi onemocnění.

Existuje pět morfologických podtypů rakoviny ledvin:

• čistá buňka (80-90%);
• papilární (10-15%) podtypy I a II;
• chromofobní (4-5%);
• podobné sarkomu.

Tyto typy se vyznačují histologickými a molekulárně genetickými charakteristikami, které jsou uvedeny v tabulce. 2-2. Papilární rakovina ledvin je zase rozdělena do dvou různých podtypů: I a II, charakterizovaných nepříznivým klinickým průběhem (viz tabulka 2-2).

10 15% nádorů ledvin zahrnuje řadu vzácných ojedinělých a familiárních karcinomů, z nichž některé byly nedávno popsány, a skupiny neklasifikovaných karcinomů.

Tabulka 2-2. Hlavní histologické podtypy karcinomu ledvin

Karcinom Bellini tubule (karcinom sběrného systému)

Sarcomatoidní renální buněčný karcinom

Nezařazený renální buněčný karcinom

Multilokulární karcinom ledvin a děložního karcinomu (multilokulární cystický karcinom ledvin)

Podle klasifikace Bosniaka na základě vizualizačních kritérií představuje multikulární RCC cystických novotvarů typu II nebo III. Stejné typy novotvarů podle Bosnyaku jsou však charakteristické pro smíšený epiteliální-stromální tumor ledvin, cystický nefrom nebo muliokulární cysta (všechny se vztahují k benigním nádorům).

Předoperační biopsie a intraoperační vyšetření zmrazených řezů v mnoha případech neumožňují stanovit správnou diagnózu. Naštěstí pro všechny tyto nádory existuje stejná strategie chirurgické léčby. Z tohoto důvodu se doporučuje (pokud je to technicky proveditelné), pokud se v ledvinách vyskytnou komplexní multicyklické novotvary se zvýšenou hustotou, vyberte léčbu konzervující orgány.

Papilární adenom

Papilární adenomy - nádory papilární nebo tubulární struktury s nízkým stupněm diferenciace a průměrem 4 cm v průměru);
• pokud je pacientkou v plodném věku;
• pokud je následná kontrola nebo možnost urgentní odpovědi pro tohoto pacienta obtížná.

Ve většině případů může být pacient s angiomyolipomem léčen konzervativními přístupy zachovávajícími orgány, ale v některých situacích je nezbytné úplné odstranění ledvin. Kromě standardních chirurgických výkonů lze použít selektivní arteriální embolizaci a radiofrekvenční ablaci. Ačkoli selektivní embolizace tepen je účinná při zastavení krvácení v akutním případě, její účinnost je omezena pro dlouhodobé řešení problému angiomyolipomu.

Jiné nádory ledvin

V tabulce je uveden přehled dalších nádorů ledvin s uvedením možnosti malignity a doporučení léčby. 2-3.

Tabulka 2-3. Jiné nádory ledvin a jejich léčba

Ve většině zemí se podíl "malých" a náhodně stanovených nádorů ledvin významně zvýšil, ačkoli někteří pacienti s karcinomem ledvinových buněk stále mají klinické příznaky, jako je hmatná tvorba, hematurie, paraneoplastické a metastatické syndromy..

Přesné staging RCC pomocí CT nebo MRI dutiny břišní a hrudníku je povinné. CT je nejcitlivější metoda. Použití vyšetření kostí kostry a CT mozku při absenci specifických klinických indikací se nepovažuje za oprávněné. V poslední době byla věnována stále větší pozornost provádění biopsie tenkou jehlou pro hodnocení a ablační terapii pro malé nádory ledvin..