Charakteristické příznaky bolesti kostí u rakoviny

Bolest doprovází jakýkoli patologický proces, ke kterému dochází v těle. Někdy je tak nesnesitelné, že není možné v noci usnout. Když kostní tkáň začne bolet, je to příležitost obrátit se na lékaře k radu. Bolest kostí se velmi často objevuje s rozvojem rakovinného procesu různých tkání. S rakovinou se bolest ve kostní tkáni vyskytuje ve stadiích 3-4 (metastázy se šíří po celém těle).

Typ léze

Bolest rakoviny lze rozdělit do několika typů (podle typu postižené tkáně).

Neurální tkáň

Rozšiřující se nádor v onkologii tlačí na nervová vlákna nebo dochází k poškození nervových zakončení. Nervová tkáň a vznikající bolest se mohou objevit v důsledku ozařování a / nebo chemoterapie, chirurgické léčby.

Kost

Dochází k poškození krevních cév uvnitř kostní tkáně. To způsobuje akutní bolest v onkologii, která praská a / nebo bolavá v přírodě. Bolest kostí má tendenci zvyšovat intenzitu.

Měkké textilie

Pokud dochází k poškození svalu nebo vnitřních orgánů patologickými buňkami. Při řadě onemocnění způsobených onkologickou patologií bolest vyzařuje do spodních částí páteře.

Fantomová bolest

Pacient pociťuje bolest v odebraném orgánu nebo části těla. Někdy nesnesitelné.

Migrační bolest

Jsou chvíle, kdy je orgán postižený rakovinnými buňkami na jednom místě a bolest se uvolňuje na úplně jiném místě. Dobrým příkladem je rakovina jater. Játra se nacházejí v pravé hypochondrii a pacient zažívá bolest v pravém předloktí.

Existuje celá řada onkologických onemocnění, při kterých dochází k bolesti kostí. Mezi ně patří: plíce, ledviny, prsa, prostata, štítná žláza, melanom.

Metastázy ve většině případů ovlivňují boky, žebra a páteř. Bolest má tendenci se hýbat.

Abnormální buňky s průtokem krve do kostní dřeně. Dochází ke ztenčení kostí. V tomto ohledu mají pacienti s rakovinou často zlomeniny.

Diagnostika

Velmi velkým problémem při diagnostice bolesti kostí je to, že metastázy v raných stádiích jsou asymptomatické. Pro správnou diagnózu je pacientovi předepsáno následující doplňkové studium:

scintigrafie;
CT vyšetření;
rentgen
obecný a klinický krevní test.

Skeletální scintigrafie

Tímto vyšetřením lze detekovat metastázy a rakovinu kostí ve velmi raných stádiích a kdekoli v lidské kostře.

Rentgenové vyšetření

Tento typ diagnózy v raných stádiích neposkytuje úplné informace. Účinné od třetího stadia nemoci.

Jaderná magnetická nebo počítačová tomografie

Používá se pro srovnávací diagnostiku metastáz, rakoviny kostí a jiných chorob. Velmi informativní před operací (pro podrobnější určení umístění nádoru).

Další laboratorní diagnostika

Provádí se pro diferenciální diagnostiku s osteoporózou. V nádorových procesech se zvyšuje obsah alkalické fosfatázy a vápníku v krvi.

Příznaky výskytu

Hlavní příznaky kostních metastáz nádorů jsou:

bolest kostí
mobilita je omezená;
necitlivost končetin a břicha;
močení může být obtížné;
hyperkalcemie a v důsledku toho nutí k nevolnosti, chuť k jídlu prudce klesá, žízeň je přítomna téměř po celou dobu, známky únavy.

Nádor ledvin

Metastázy se projevují bolestí v kostní tkáni, zlomenými končetinami, mícha podléhá kompresi.

Nádor plic

Velmi často jsou bolesti lokalizovány v páteři. Nebo tam, kde je dobré zásobování krví: žebra, humerus, pánevní kosti. U rakoviny plic se bolest kostí objevuje v posledních stádiích.

Nádor prostaty

Primární metastázy v důsledku rakoviny prostaty jsou velmi vzácné. Akutní bolest kostí se objevuje v konečných stádiích onemocnění.

Horní a dolní končetiny

Kostní tkáň předloktí je ovlivněna rakovinou štítné žlázy, prsou u žen, plic. Prvním signálem onkologických onemocnění tlustého střeva, konečníku, jater a žlučových cest bude bolest v předloktí.

Bolest v ulnárních a radiálních kostech se objevuje s rakovinou mléčných žláz, plic a ledvin. Kosti ruky zažívají akutní bolest s:

rakovina prsu a štítné žlázy;
rakovina tlustého střeva;
poškození ledvin, jater, močového měchýře, prostaty;
melanom a lymfogranulomatóza.

S rakovinou plic se vyskytuje nesnesitelná bolest holenní kosti. Je ovlivněna fibula - je třeba hledat rakovinu tlustého střeva nebo prostaty. Rakovina prsu způsobuje metastázy a bolesti v kostech nohy.

Lebka

Všechny kosti lebky mohou spadat pod dohled rakovinných buněk. Bolest v kostech orbity se vyskytuje u nádorů prsu, ledvin, štítné žlázy, melanomu.

Nemoc lebeční klenby a základny a nepohodlí v nich se objevují jako první známka. Zhoubné novotvary, které je způsobily, jsou detekovány po dalším vyšetření. Na základě diagnózy lze zjistit:

rakovina prsu;
rakovina štítné žlázy a příštítných tělísek;
rakovina tlustého střeva;
rakovina prostaty;
rakovina plic;
u dětí retinoblastom, meduloblastom.

Výskyt silné bolesti kostí a detekovaných metastáz naznačuje čtvrté stadium nádorového procesu. To je velmi nepříznivý příznak..

Malignity kostní kostry

Kostní nádor je velmi vzácná patologie. Nejpravděpodobnějším místem poškození kostních koster jsou dlouhé kosti paží a nohou..

Příznaky léze

Pokud se používá terminologie „maligní nádor v kostech“, znamená to, že primární proces probíhá přímo v kostní kostře. Toto je primární onemocnění, nikoli bolest v metastázách jiných nemocí..

První projevy nádorového procesu mohou být:

bolest kosti je lokalizována v postižené oblasti;
nejčastěji se vyskytuje ve večerních hodinách nebo ve stresu, s časem se stává konstantní;
otok v místě léze;
časté zlomeniny kostí;
rychlá únava;
ostré hubnutí bez zjevného důvodu.

Druhy a příčiny

Lékařské studie ukázaly, že rakovina kostí je výsledkem abnormálního dělení buněk. Následující faktory mohou také ovlivnit výskyt rakoviny kostí:

ozařování a chemoterapie jiných forem rakoviny;
špatná dědičnost;
prekancerózní podmínky.

Mezi nejčastější typy rakoviny kostí patří:

osteosarkom, postihuje děti a mladé lidi;
chondrosarkom, starší lidé trpí;
Ewingův sarkom, děti a mládež jsou nemocní.

Fáze nemoci

Patologický proces má čtyři fáze.

První fáze

Pokud je nemoc v této fázi detekována, je léčitelná. Bolest je lokalizována na kostní tkáni..

Druhá fáze

Punkce z postižené oblasti naznačuje maligní proces a rychlý růst nádoru. Bolest je stále lokalizována ve specifické oblasti kostní tkáně..

Třetí fáze

Biopsie naznačuje rychlý růst a reprodukci rakovinných buněk. Kostní bolest může být lokalizována v několika oblastech..

Čtvrtá fáze

Bolest se šíří i do dalších částí kostní kostry a měkkých tkání. Významně se zvyšuje počet rakovinných buněk. Sekundární metastázy se šíří po celém těle..

Léčba

V případě bolesti kostí při rakovině a onkologii je terapie zaměřena na udržení pohodlného života pacienta. Provádí se pouze komplexně. Aplikujte několik metod ošetření najednou.

Chirurgická metoda

Pokud existuje důkaz a nádor je operabilní, proveďte jeho odstranění. Pokud nelze zhoubnou formaci operovat, provádí se udržovací terapie:

ošetření zlomenin;
fixace kostí ovlivněných nádorem, náchylná ke ztenčení.

Radiační terapie

Metoda je založena na principu rentgenového záření místa nádoru. Rakovinové buňky jsou na rentgenové záření mnohem citlivější než tkáňové buňky..

Chemoterapie

Tato metoda je založena na použití vysoce toxických léků k ovlivnění rakovinných buněk. Má mnoho vedlejších účinků..

Doprovodná léčba

Anestézie

Protože rakovina kostí nebo metastázy rakoviny umístěné v kostech způsobují silnou bolest, je použití léků proti bolesti oprávněné. Tyto zahrnují:

nesteroidní protizánětlivá léčiva;
narkotika (3-4 stadia novotvarů).

Bisfosfonáty

Tato kategorie léků zabraňuje destrukci kostí. V důsledku jejich použití je několikrát sníženo riziko zlomeniny.

Je důležité vědět, že samoléčení nebo použití „tradičních léčitelských metod“ může způsobit mnohem více škody než užitku. Čím dříve se pacient poradí s onkologem, podstoupí vyšetření a dostane vhodnou léčbu, tím větší je šance na dlouhodobou remisi.

Onkologická bolest - příznaky a léčba

Co jsou onkologické bolesti? Příčiny, diagnostika a léčebné metody jsou diskutovány v článku Dr. Rogov D. Yu., Neurochirurg se zkušenostmi 20 let.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Podle Federální státní statistické služby roste počet pacientů s maligními nádory: poprvé byla tato diagnóza provedena v roce 2014 u 510 500 lidí. V roce 2015 byla tato patologie objevena u 524 300 lidí a v roce 2016 - u 530 500 lidí. [5] Může to být způsobeno jak nárůstem výskytu, tak zlepšením diagnostiky. Úmrtnost na rakovinu je přibližně 300 000 lidí ročně. [1]

K léčbě rakoviny dochází u 24-86% pacientů během léčby maligního nádoru au 21-46% pacientů v remisi. [18] Vzhledem k přítomnosti více než 3 400 000 takových pacientů v Rusku je zřejmé, že počet lidí vyžadujících terapii bolesti je velký, zejména proto, že v konečné (poslední) fázi onkologického procesu je frekvence bolesti téměř 100%. [6]

Podle definice Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP) je bolest nepříjemným smyslovým a emočním zážitkem spojeným s existujícím nebo možným poškozením tkáně nebo popsaným z hlediska takového poškození. [4]

Akutní bolest je normální reakcí těla na poškození tkáně. Chronická bolest trvá déle než tři měsíce a přesahuje čas potřebný k obnovení postižených tělesných tkání.

U rakoviny má bolest často několik příčin:

primárním traumatickým účinkem nádoru je stlačení, napínání tkání;
nádor uvolňuje chemikálie (mediátory), které mohou vyvolat bolest;
zapojení nervových kmenů do nádoru;

bolest způsobená dlouhodobou imobilizací ležícího pacienta a změnami metabolismu tkání;
bolest při chemoterapii nebo ozáření s poškozením jednoho nebo více nervových vláken (polyneuropatie, mononeuropatie).

Vnímání a povaha bolesti je také ovlivněna depresí, která se tvoří u většiny pacientů s maligními nádory..

Příznaky onkologické bolesti

Bolest samotná je příznakem nemoci a má různé závažnosti nepříjemných pocitů, které mohou pacienti pociťovat jinak.

Bolest je hodnocena subjektivním pocitem a popisem pacienta a závisí na osobních, kulturních a sociálních charakteristikách. Použité popisy jsou velmi rozmanité: bolest může být bolavá, nahlodaná, pálivá („jako by se vařily vroucí vodou“, „hoří jako kopřivy“), pulzující, škubání, vrtání, nuda, řezání atd..

Bolest je také charakterizována v závislosti na závažnosti a trvání její přítomnosti: paroxysmální, periodická nebo konstantní. V této situaci je důkladné dotazování pacienta velmi důležité pro vytvoření úplného obrazu bolestivých pocitů konkrétního pacienta. V tomto případě by měly být vždy vyjasněny symptomy sekundární bolesti (v jiných oblastech nebo jiné povahy, například současná pálivá bolest v případě poškození střevní sliznice a tupá bolest v bederní oblasti s metastázami), na kterou si pacient nemusí stěžovat, přičemž by se veškerá pozornost měla soustředit na hlavní bolest.. To je zvláště důležité při výběru chirurgického zákroku..

V počátečním stadiu rakoviny nemusí syndrom bolesti člověka obtěžovat, protože velikost nádoru není velká a nedráždí receptory..

Patogeneze bolesti v onkologii

Patogeneze bolesti je vícesložková a zahrnuje:

periferní smyslové receptory;
chemické látky - mediátory (jako je kyselina gama aminomáselná, serotonin, endorfiny a enkefaliny, prostaglandiny, látka P, glutamát, norepinefrin, bradykinin atd.);
cesty citlivosti na bolest;
subkortikální a centrální centra vnímání a vnímání bolesti.

Bolest se primárně vyskytuje při podráždění nociceptorů (mechanické, teplotní nebo chemické podráždění), které přenášejí pocit podél nervových vláken (rychlá myelinizovaná vlákna A-delta a pomalá vlákna C) na zadní rohy míchy, kde přecházejí do míchy na opačné straně..

Impuls pak prochází subkortikálními centry (thalamus) a je vyhodnocen v citlivé kůře. Současně se na analýze a hodnocení impulsů bolesti podílejí i další různé struktury odpovědné za paměť a emoční vnímání (limbický systém, ostrůvky, hippocampus, cingulate gyrus). [17]

Při tvorbě chronické bolesti je velmi důležitá centrální senzibilizace (nadměrná reakce nociceptivních neuronů v centrálním nervovém systému na normální nebo podprahové podráždění). Analgetický systém působí tak, že potlačuje aktivitu interneuronů (mezistupňových nervových buněk) v zadních rohech míchy. Analgetické podněty mohou pocházet z kůry předního cingulate gyrus, amygdala, hypothalamus, s účastí šedé hmoty v blízkosti akvaduktu mozku, jádra míchy oblongata.

Klasifikace a fáze vývoje bolesti v onkologii

Klasifikaci bolesti lze provést podle několika kritérií: [11]

oblast bolesti:
místní (hlava, břicho, končetiny atd.);
zobecněný;
ve vztahu k orgánu nebo systému, který způsobuje bolest (nervový systém, muskuloskeletální systém, gastrointestinální trakt atd.);
trvání bolesti:
paroxysmal;
konstantní;
remitující s dobou pohody;
celkovou dobou existence bolesti:
pikantní;
chronické (které existuje déle než 3-6 měsíců);
podle závažnosti bolesti:
mírný;
střední;
těžký;
podle vývojového mechanismu:
nociceptivní;
neuropatický.

Nociceptivní bolest nastává, když je poškození tkáně podrážděno tenkými nervovými vlákny A a C (nociceptory). Může to být somatické a viscerální..

Nociceptivní somatická bolest nastává, když jsou nociceptory podrážděny ve svalech, kosterních kostech nebo kůži. Taková bolest je nejčastěji lokalizována. Může být periodický nebo konstantní, svou povahou tupý, ostrý, represivní, pulzující, tahání, vrtání, zahryznutí, prasknutí atd..

Nociceptivní viscerální bolest se vyskytuje v důsledku podráždění nociceptorů v orgánech s významnou sympatickou inervací (duté orgány nebo hladké svaly). Obvykle je rozlitý, méně lokalizovaný, často matně chronický s epizodami zesílení, je často popisován jako kompresivní, tahající, křeče.

Neuropatická bolest je důsledkem onemocnění nebo poškození somatosenzorického nervového systému (s primárním poškozením periferních nervů nebo poškozením centrálního nervového systému). Může doprovázet syndromy nociceptivní bolesti nebo být nezávislá - bolest po amputaci, bolest s vývojem neuropatie během chemoterapie, jako výsledek postižení nervu v nádoru, virovými infekcemi, které ovlivňují nerv (například postherpetické neuropatie), a diabetickou polyneuropatií.

Specifické popisné rysy takové bolesti: pálení, střelba, „jako by se přidalo vroucí vodou“, „spalování jako kopřivy“. Citlivost kůže v oblasti takové bolesti je obvykle snížena a je zpravidla doprovázena parestézií a hyperpatií (výskyt nepříjemných nebo bolestivých pocitů při nejmenším dotyku - například při nošení oblečení atd.). [2] [15]

Komplikace onkologické bolesti

Komplikace syndromu chronické bolesti jsou do značné míry spojeny s progresí a komplikací základního onemocnění a probíhající léčbou léky..

Užívání narkotických analgetik může vést k zácpě, nevolnosti, ospalosti, tvorbě fyzické, méně často - duševní závislosti, ve vzácných případech předávkování - ke snížení krevního tlaku a poruch dýchacích cest.

Invazivní léčba bolesti má také své vlastní komplikace specifické pro každý typ postupu nebo operace. Nedostatek dostatečné kontroly nad bolestí vede ke snížení kvality života, poruch spánku, deprese, narušené socializace atd..

Syndrom bolesti spolu s dalšími komplikacemi rakoviny (pocity únavy a emočního vyčerpání) mohou způsobit existenciální stres pacienta. Útoky bolesti vedou k úzkosti pacienta kvůli strachu z recidivy bolesti. Z tohoto důvodu je důležitá psychoterapeutická podpora pacientů s bolestí. [21]

Diagnóza bolesti v onkologii

Bolest je subjektivní pocit pacienta, který nelze vyhodnotit pomocí instrumentálních nebo laboratorních testů, které dokážou posoudit pouze možné příčiny bolesti, ale nikoli intenzitu a snášenlivost bolesti vůči pacientovi..

Hlavním nástrojem v diagnostice bolesti zůstává rozhovor s pacientem, který umožňuje podrobně rozebrat individuální povahu syndromu bolesti. K hodnocení stupně bolesti se používá stupnice vizuální analogové bolesti..

Kromě stupnice bolesti existuje velké množství stupnic pro hodnocení kvality života a syndrom bolesti, jako je Pain Detected, QLS a další, které doplňují informace získané na vizuální analogové stupnici a podle pacienta.

Hodnocení bolesti může být přímé (od pacienta) nebo nepřímé (na základě chování, psychologického hodnocení). Rovněž se zkoumají možnosti provádění zobrazování magnetickou rezonancí pro hodnocení bolesti. Používají se metody funkční MRI, perfúzní MRI, hodnocení změn objemu a hustoty šedé a bílé hmoty v oblastech podílejících se na vnímání bolesti. Použití tractografie k vyhodnocení počtu a zón vazeb v bílé hmotě mozku.

Metoda elektroencefalografie hodnotí funkční aktivitu mozku a tvorbu patologických souvislostí. Do hodnocení a formování syndromu chronické bolesti je zapojeno velké množství mozkových center (jako je ostrůvek, cingulate gyrus, kůra senzimotorického kloubu, thalamus, šedá hmota mozkového vodovodního systému a modrá skvrna) s komplexními vazbami mezi nimi a ostatními částmi mozku..

Jednoznačná interpretace informací získaných pomocí MRI a EEG o vztahu všech těchto struktur nebyla dosud vytvořena, a zatím to nebylo v rutinní praxi aplikováno. [14]

Léčení onkologické bolesti

Podle doporučení Světové zdravotnické organizace a klinických doporučení [2] léčba bolesti drogou zahrnuje třífázový režim.

Použití narkotických analgetik (neopioidů) je prvním stadiem léčby chronické bolesti nízké a střední intenzity. Léky používané v této fázi: aspirin, paracetamol a jiná antipyretická analgetika. V této fázi existují omezení léčby v důsledku vedlejších účinků léčiv a přítomnosti „stropu“ úlevy od bolesti (další zvýšení dávky léku již nezvyšuje účinek bolesti).

Druhé stádium je charakterizováno zvýšenou bolestí, navzdory zvýšení dávky léků z prvního stádia. Mezi slabé opioidy předepsané v této fázi patří kodein, dionin a tramal (tramadol). Tyto léky jsou dodávány v různých formách uvolňování, které jsou vhodné pro použití pacientem (tobolky, kapky, čípky a ampule).

Další zvýšení bolesti a nedostatečný účinek léčby vyžaduje použití léčiv třetí fáze - prosidol, norfin (nopen, buprenorfin), morfin, durogesic. Formy uvolňování se mohou také lišit - ampule, tablety, sublingvální tablety, čípky, náplast.

Ani po doporučení však nevyřeší všechny problémy spojené s drogovou terapií, jako je vývoj tolerance (rezistence) na drogy a výskyt fyzické závislosti na nich. Výskyt mentální závislosti při použití adekvátně vybrané terapie narkotickými analgetiky je mnohem méně častý, ale stále možný. Část problémů je řešena kombinací léčiv a přidáním další (adjuvantní) terapie (léky, jako jsou kortikosteroidy, antidepresiva, antikonvulziva).

Podle WHO asi 20-30% pacientů stále nedostává dostatečnou úlevu od bolesti, a to ani při odpovídající terapii. [19] V tomto ohledu se zdá rozumné mít integrovaný přístup k pacientům s bolestovým syndromem, ve kterém by mělo být místo a invazivní metody léčby bolesti (od méně traumatických (přes propíchnutí) - tzv. Punkční zásahy až po otevřené neurochirurgické intervence). K léčbě těchto pacientů by měl být zapojen i specialista na léčbu bolesti - může to být neurochirurg, který je způsobilý k léčbě bolesti, nebo anesteziolog)..

Zatímco léková analgetická terapie má systémová doporučení a může být prováděna ve správném množství, implementace intervenční (pomocí chirurgických zákroků) léčby bolesti dosud v Rusku nedosáhla dostatečného praktického vývoje..

Intervenční léčba bolesti

Intervenční terapie zahrnují: [7] [8] [9] [10] [12] [13] [16]

chemická neuromodulace (zavedení analgetik do epidurálního prostoru nebo mozkomíšního moku - tzv. morfinové pumpy);
elektrická neuromodulace (elektrická stimulace jader mozku, vodiče citlivosti míchy na míchu, periferní nervy);
neurolýza (destrukce) periferních nervů a plexů (sluneční, vynikající hypogastrický, nepárový ganglion) chemickými nebo radiofrekvenčními metodami;
operace protínající cesty citlivosti na bolest;
destruktivní operace na centrech citlivosti mozku na bolest.

Chemická neuromodulace

Podstatou této léčebné metody je dodávat léčivo co nejblíže k oblasti jeho činnosti..

Při epidurálním podání se anestetikum (nejčastěji opioidní analgetika) vstřikuje do míchy do prostoru nad membránami míchy pomocí speciálních systémů. Tento způsob významně nesnižuje dávku léčiva ve srovnání s injekcí nebo perorálním podáním, systémový účinek léčiva na tělo v důsledku absorpce z epidurálního prostoru je zachován a je zaznamenáno relativně vysoké riziko zánětlivých komplikací..

Při subarachnoidovém podání je léčivo injikováno přímo do mozkomíšního moku pomocí speciálních pump, což umožňuje (například použitím morfinu) snížit dávku léčiva až 300krát ve srovnání se systémovým podáváním. [7] Současná praktická omezení používání morfinových pump však nemohou uspokojit potřeby všech potřebných pacientů..

Možné komplikace tohoto typu léčby mohou být: [7] [13]

hormonální poruchy;
zánětlivé komplikace na pozadí cizího těla (pumpa);
granulomas v oblasti katétru pumpy, což ztěžuje izolaci léčiva katétrem;
při použití opioidních analgetik je možný výskyt hyperalgézie (přecitlivělost s nepříjemným bolestivým pocitem);
při použití opioidních analgetik je možný výskyt myoklonů (nedobrovolných otřesů) v končetinách;
u vysokých dávek opioidních analgetik je možné zablokování dýchacího centra.

Některé z těchto komplikací mohou být vyřešeny pomocí nových léků, jako je například cyconotid studovaný v posledních letech, který není příbuzný opiátům a má nižší riziko návyku a zablokování respiračního centra. Tento lék má však také významné množství vedlejších účinků, které také omezují jeho použití. [13] [20]

Elektrická neuromodulace

Tento postup spočívá v elektrické stimulaci periferního nervu, v dráze citlivosti míchy na bolest nebo stimulaci řady center mozku (jádro thalamu, šedá hmota mozkové vody, motorická kůra). Taková elektrická stimulace má složitý, složitý a neúplně studovaný mechanismus účinku, ale pro jednoduchost porozumění lze říci, že snižuje chování impulsu bolesti do centra citlivosti mozku na bolest (během stimulace míchy nebo periferních nervů) nebo mění vnímání bolesti při stimulaci center v mozek.

Neurolýza periferních nervů a autonomních plexů chemickou nebo radiofrekvenční metodou

Neurolýza periferního nervu se provádí:

s rozvojem bolesti v oblasti jednoho smyslového nervu;
při smíšené inervaci nervu (smyslové a motorické), kdy ztráta pohybů způsobená tímto nervem nezáleží na pacientovi (například jeden mezikortální nerv), nebo když jsou pohyby v této zóně již ztraceny v důsledku základního onemocnění.

Neurolýza autonomních nervových plexů je indikována u pacientů s nociceptivní viscerální bolestí v onkologii břišní dutiny a pánevních orgánů. Tato technika je pro pacienta co možná nej šetrnější a provádí se vpichem (vpichem jehlou k dodání chemického činidla nebo vysokofrekvenční elektrody) pod radiologickou kontrolou, méně často se používá navigace ultrazvukem nebo MRI..

Chirurgie procházející cesty citlivosti na bolest

Podstatou operací je protnutí cest vedoucích k citlivosti bolesti od zaměření bolesti k analytickým centrům mozku na úrovni míchy nebo mozkového kmene..

1 - střední myelotomie; 2 - destrukce vstupní zóny nervu kořene citlivého na zadní část v míše (DREZ-otomy); 3 - chordotomie; 4 - spinothalamický trakt (cesty citlivosti na bolest); 5 - kortikospinální trakt (vodič motorických impulsů); 6 - zadní (citlivý) nervový kořen; 7 - přední (motor) nervový kořen

Střední myelotomie je průsečík průniku spinothalamického traktu a používá se v případě oboustranné bolesti s mediánem (onkologie hrudníku, břišní dutiny, dolních končetin) nebo s multifokálními lézememi dolní poloviny těla..

DREZ-otomie se používá k potlačení jednostranné bolesti končetiny (u rakoviny, traumatu nervových kořenů inervujících končetinu s hrubým narušením funkce končetiny).

Chordotomie je průnikem spinothalamického traktu. Může být provedeno minimálně invazivně - vpichem pod kontrolou CT vyšetření na horní krční úrovni a formou otevřené operace na hrudní úrovni. Chordotomie se používá k léčbě jednostranného syndromu nociceptivní somatické bolesti. Použití bilaterální chordotomie na cervikální úrovni je možné, ale má vyšší riziko respiračních poruch.

Destruktivní operace na centrech citlivosti mozku na bolest

Nejtypičtější operací je stereotaktická bilaterální cingulotomie, kterou lze použít ve většině syndromů bolesti. Současně se mění centrální vnímání bolesti a také určitý antidepresivní účinek, který usnadňuje toleranci zbytkové bolesti a zlepšuje kvalitu života.

O možnosti chirurgické léčby a typu operací rozhoduje neurochirurg po posouzení stavu pacienta, anamnézy, vyšetření a v koordinaci s hlavním ošetřujícím lékařem takového pacienta (onkolog).

Předpověď. Prevence

Prognóza u pacientů s rakovinovou bolestí je dána hlavně průběhem základního onemocnění.

Prevence rozvoje bolestivých syndromů v patologii rakoviny je obtížná a obvykle spočívá v následujícím:

Provádění adekvátní terapie v souladu se zásadami probíhající drogové terapie: [3]
brát drogy podle plánu a ne podle libosti;
zahájit léčbu narkotickými analgetiky s dalším přechodem, pokud je to nutné, na slabé a poté silné opiáty;
přísně dodržovat dávky a dávkovací režimy;
užívání drog ústy by mělo být co nejdéle - to je nejpohodlnější způsob, jak užívat drogy pro pacienta, zejména doma;
léky s placebovým účinkem by neměly být používány k léčbě bolesti u pacientů s rakovinou;
integrovaný přístup k léčbě pacientů - včasný chirurgický zákrok v maximální možné míře, jmenování radiace a chemoterapie, správné lékové analgetické terapie, účast neurochirurga na hodnocení obtížně zastavitelných bolestivých syndromů, psychologická a sociální rehabilitace.

Rakovinová bolest: příčiny, jak zmírnit bolest

Bolest proti rakovině zažívá každý druhý onkologický pacient. 80% pacientů s pokročilými formami rakoviny hlásí silnou nebo středně silnou bolest. I po úplném vyléčení může syndrom bolesti přetrvávat po určitou dobu..

Rakovina Bolest: Příčiny

Příčinami syndromu bolesti mohou být přímo nádorové léze receptorů bolesti nebo nervů, lékařské nebo diagnostické manipulace. Někdy bolest není spojena s rakovinou nebo je způsobena kombinací faktorů.

Lékaři rozlišují tři hlavní typy bolesti v závislosti na způsobených faktorech:

Nociceptive. Pokud je jakýkoli orgán nebo tkáň poškozena chemicky, mechanicky nebo teplotou, dochází k podráždění receptorů bolesti a impuls z nich je přenášen do mozku, což způsobuje pocit bolesti. Receptory bolesti jsou umístěny v kůži a kostech (somatické), jakož i ve vnitřních orgánech (viscerálních). Orgány břišní dutiny mají pouze viscerální inervaci, bez somatických. To vede ke vzniku „odražené bolesti“, když existuje směs nervových vláken z viscerálních a somatických orgánů na úrovni míchy a mozková kůra nemůže bolest jasně odrážet. Proto pacient s rakovinou břicha často nemůže přesně určit zdroj bolesti a popsat její povahu..
Neuropatická bolest nastává, když je poškozen periferní nervový systém, mícha nebo mozek, zejména na pozadí chemoterapie (například léky obsahující vinka alkaloidy) nebo v důsledku zapojení nervů nebo plexů do nádorového procesu..
Psychogenní. Někdy pacient s rakovinou nemá organický důvod pro bolest nebo bolest je nepřiměřeně silná. V tomto případě je důležité zvážit psychologickou složku a pochopit, že stres může zvýšit vnímání bolesti..

Jaké jsou bolesti při rakovině??

Rozlišují se tyto typy:

akutní, vyskytuje se při poškození tkáně a poté se časem snižuje, jak se léčí. Úplné zotavení trvá 3–6 měsíců.
chronická bolest (trvající déle než 1 měsíc) je způsobena trvalým poškozením tkáně. Intenzitu bolesti mohou ovlivnit psychologické faktory..
průlomová bolest - prudký náhlý nárůst intenzity chronické bolesti, ke kterému dochází, když jsou aplikovány další provokující faktory (například bolest zad s rakovinou páteře s metastázami se může prudce zvýšit (nebo může dojít) při změně polohy těla pacienta). Vzhledem k nepředvídatelnosti a nestabilitě je léčba této bolesti docela obtížná..

Povaha bolesti při rakovině může být konstantní nebo epizodická, tj. vznikající na čas.

Bolest vyplývající z léčby rakoviny

křeče, bolest, svědění, (vedlejší účinky mnoha protinádorových léčiv)
zánět sliznic (stomatitida, gingivitida nebo ulcerativní léze jiných částí zažívacího systému) způsobené chemoterapií nebo cílenou terapií
bolest, svědění, mravenčení, zarudnutí, pálení v dlaních a nohou
bolest kloubů a svalů celého těla (při užívání paklitaxelu nebo inhibitorů aromatázy)
osteonekróza čelisti (vzácná vedlejší reakce bisfosfonátů, které se používají pro kostní metastázy)
bolest způsobená radiační terapií (poškození ústní dutiny a hltanu, dermatitida).

Vždycky existuje bolest z rakoviny?

Rakovina bez bolesti je možná v počátečním stádiu, kdy je nádor tak malý, že nedráždí receptory. Také bez bolesti mohou nastat nemoci bez vzniku solidního nádoru, například myelomu před poškozením kostí, leukémie.

Hodnocení bolesti pacienta

Abyste mohli pacientovi co nejúčinněji pomoci, musíte být schopni posoudit úroveň bolesti. Hlavním referenčním bodem jsou pocity osoby, zatímco lékař používá následující parametry:

Jaká bolest (bolest, pálení, pečení, pulzování, akutní atd.)?
Tam, kde je bolest cítit nejvíce?
Trvání bolesti
Trvalé nebo periodické?
Jaká denní doba se objevuje nebo zesiluje?
Co dělá bolest silnější nebo slabší?
Omezuje bolest jakoukoli aktivitu?
Jak silná je?

Nejjednodušší nástroj pro hodnocení intenzity bolesti je numerická stupnice hodnocení. Má deset stupňů: od 0 (bez bolesti) do 10 (nejsilnější bolest, jakou si dokážete představit). Odstupňování od 1 do 3 odpovídá mírné bolesti, od 4 do 6 - střední a od 7 do 10 - asi těžké. Pacient sám hodnotí své pocity v číslech a řekne to lékaři. Tato metoda není vhodná pro děti do 7 let a pacienty se sníženou nervovou aktivitou, velmi starší lidé. V tomto případě se hodnocení provádí podle dalších parametrů, například podle rozsahu bolesti obličeje nebo pomocí zpráv příbuzných nebo jiných pečovatelů o stavu pacienta, jeho reakci na úlevu od bolesti.

Kromě zdravotních důvodů je důležité vzít v úvahu také vlastnosti mentality. V některých kulturách se stížnosti na bolest považují za známku slabosti. Nebo pacienti nechtějí zatěžovat ostatní členy rodiny, protože názor příbuzných je velmi důležitý. Kromě toho, že vezme v úvahu psychologický aspekt, lékař předpovídá, jak účinná bude léčba. Neuropatická, průlomová a silná bolest je tedy obtížnější zvládnout. Léčení je obtížnější, pokud došlo k epizodám drog, alkoholu, deprese, mentálních poruch v pacientově životní anamnéze nebo pokud již byla léčena bolest.

Proč léčit rakovinovou bolest

Někdy s rakovinou pacienti nechtějí užívat léky proti bolesti, protože se obávají, že se jim ještě více poškodí. Není tomu tak, bolest by měla být léčena jako jakýkoli jiný patologický syndrom. Management bolesti může pomoci:

lépe spát
zvýšit aktivitu
zvýšit chuť k jídlu
snížit pocit strachu, podráždění
zlepšit sexuální život.

Jak ulevit, zmírnit rakovinovou bolest?

Bolest hlavy, nohou, dolní části zad a kostí při rakovině je léčena v jednom kroku:

1 krok. Neopioidní analgetika. Může to být paracetamol (acetaminofen), ibuprofen, ketoprofen, celecoxib, diklofenak, aspirin, ketorolac.

2 krok. Pokud to nemá žádný účinek, použijte měkké opioidy (kodein)..

3 krok. Účinné opioidy (morfin, fentanyl, oxykodon, tramadol) v dávce dostatečné k úplnému odstranění bolesti.

V jakékoli fázi se přidávají další léky, které pomáhají pacientovi vyrovnat se s úzkostí a strachem. Typicky se jedná o antikonvulziva, antidepresiva a lokální anestetika. Pro bolest způsobenou zánětem se používají glukokortikosteroidy a pro poškození kostí se používají bisfosfonáty (pamidronát, kyselina zolendronová) a denosumab. Správný lék ve správné dávce a ve správný čas umožňuje pomoci 80-90% lidí. V ostatních případech se používají jiné metody:

Operace mozku, která přerušuje přenos impulsů bolesti.
Chordotomie, tj. průnik cest v míše. Používá se v případě špatné prognózy u pacienta a syndromu těžké bolesti, který nelze léčit léky.
Perkutánní elektrická stimulace nervového kmene.
Nervová blokáda. Za tímto účelem se lék vstříkne buď do nervového kmene nebo do tkáně kolem něj, což také přeruší přenos impulsů bolesti..
Vysokofrekvenční ablace. Pomocí rádiových vln jsou nervová vlákna zahřívána, aby narušila jejich funkci..
Paliativní radiační terapie. Snižuje velikost nádoru a snižuje jeho účinek na nervové svazky..
Alternativní metody, které se běžně používají vedle tradiční medicíny. Může to být meditace, akupunktura, chiropraktika, hypnóza..

Bolest s rakovinou ve stadiu 4 nenastává okamžitě, takže pacient a příbuzní si mohou předem vytvořit akční plán. K získání opioidu potřebujete zdravotníka. Předpis může psát:

onkolog
místní terapeut
úzký specializovaný lékař, který byl vyškolen k práci s omamnými látkami.

Speciální receptura je platná po dobu 15 dnů, pokud ji naléhavě potřebujete, pak ji lze napsat na svátky a víkendy.

V současnosti pacient nebo příbuzní nepotřebují vrátit použité náplasti, prázdné lahvičky nebo balení léků. Léky se získávají ve specializovaných lékárnách, které mají povolení vydávat narkotická analgetika, toxické a psychotropní látky. Pokud je však tato oblast vzdálená a není tam žádná lékárna, pak mají feldsher-midwife centra (FAP) nebo ambulance právo ukládat a dávat opioidy.

Chcete-li získat recept, existuje určitý algoritmus akcí:

Pacient je vyšetřen lékařem a píše předpis. To lze provést na klinice, onkologickém lékárně, doma..
Poté pacient nebo příbuzní vložili do nemocnice kulatý razítko na předpis, což se nedá dělat doma.
Správce nebo pacient sám dostává lék ve specializované lékárně podle seznamů předložených zdravotnickým zařízením.

Jak brát léky proti bolesti?

Pro úplnou kontrolu nad syndromem bolesti se léky proti bolesti neberou „na vyžádání“, ale „za hodinu“, tj. každých 3-6 hodin.
Není třeba prodlužovat intervaly mezi léky. Bolest je snadnější zmírnit, když je mírná..
Je nutné informovat ošetřujícího lékaře o všech užívaných lécích, protože je možné nepříznivé ovlivňování léků.
Nemůžete přestat brát drogy sami. Pokud se objeví vedlejší účinky, měli byste o tom ihned informovat svého lékaře.
Měl by být také uveden, pokud je účinek nedostatečný. Dávka bude zvýšena nebo bude léčivo nahrazeno.

Jak jsou narkotika anestetizována??

Způsoby podávání léků závisí na stavu pacienta a dokonce i na jeho preferencích.

Ústy. Pokud žaludek a střeva fungují normálně, pak se přípravek podává pod jazyk (sublinguálně) nebo na oblast vnitřního povrchu tváře (bukálně).
Přes konečník. Pokud perorální podání není možné, mohou být opioidy podány rektálně..
Přes kůži. K tomu se používají speciální transdermální náplasti..
Nosem - ve formě nosního spreje.
Subkutánně. Opioidy se vstřikují do podkožního tuku injekční stříkačkou..
Intravenózně. Tento způsob je odůvodněn, pokud jsou předchozí metody neúčinné. K tomu použijte infuzomat (lékařskou pumpu) - zařízení, které přesně vydá a vydá lék.
Do mozkomíšního moku jako injekce. Někdy se anestetikum injikuje také do míchy, aby se ulevilo od velmi silné bolesti..

Závislost na opioidech

Někteří lidé se bojí používat opioidy pro lékařské účely ze strachu, že se stanou narkomani. V průběhu času se může rozvinout necitlivost na léky proti bolesti. To znamená, že bude nutné zvýšit dávkování. Podobná situace je normální a může se stát u jiných léků. Při užívání v doporučených dávkách a násobcích je pravděpodobnost drogové závislosti nízká.

Vedlejší účinky opioidů

Existuje několik běžných výskytů:

Opioidy snižují a zpomalují svalové kontrakce v žaludku a střevech, což způsobuje poruchy stolice. Je důležité pít hodně tekutin a okamžitě informovat lékaře o nepříznivých událostech..

Méně často si pacient všimne:

snížení krevního tlaku
nespavost
závrať
halucinace
svědění
erekční problémy
snížení hladiny cukru v krvi
změny v myšlení.

Pokud k těmto problémům dojde, může lékař změnit dávku nebo způsob podání použitého léčiva nebo doporučit jiný lék nebo způsob péče.

Informace jsou pouze informativní a nejsou určeny pro autodiagnostiku a léčbu. Existují kontraindikace. Je nutná odborná konzultace.

Jak zmírnit rakovinovou bolest?

Navzdory modernímu lékařskému pokroku však nelze zhoubné nádory překonat. Důležitým tématem v onkologii je adekvátní úleva od bolesti, protože rakovinné bolesti nejsou jen příznakem progrese onemocnění, ale také výrazně zhoršují kvalitu života pacienta..

Vlivem provokujících faktorů mění normální buňky svou strukturu a nekontrolovatelně se dělí. V důsledku toho se nádor postupně zvětšuje a ovlivňuje okolní tkáně a orgány, což vede ke zvýšení intenzity syndromu bolesti.

Proč se vyskytují rakovinné bolesti??

Pocit bolesti je pozorován kvůli narušení integrity a struktury nervového vlákna, které inervuje postižený orgán. Nádor může přímo vyvíjet tlak na nerv nebo působit nepřímo, uvolňovat toxické látky a ničit nervové buňky.

Stává se, že i po odstranění nádorového konglomerátu může bolestivý syndrom zůstat až do obnovení nervových vláken.

Intenzita bolesti může být různá - konstantní bolestivé bolesti nebo křeče v přírodě. Někdy se bolest stává chronickou, což se obtížně zbavuje.

Výskyt bolesti může být také způsoben oběhovými poruchami, lymfhostázemi, závažností zánětlivého procesu, akutními radiačními reakcemi a post-radiační fibrózou.

Kromě toho je třeba poznamenat, že duševní stav pacienta se mění s dlouhodobou bolestí. Výsledkem je, že vzhled i nejmenší bolesti je v těle vnímán jako výrazná bolest.

Jak ulevit od bolesti při léčbě léky

V závislosti na analgetickém účinku se rozlišuje několik skupin léků, díky nimž se snižuje intenzita bolesti a zlepšuje se celkový stav pacienta s rakovinou..

Dávky a délka léčby stanoví výhradně lékař, přičemž se bere v úvahu prevalence procesu, závažnost bolesti a přítomnost souběžné patologie..

Za účelem anestezie jsou v počátečním stádiu předepisována narkotická analgetika, která snižují otoky tkání a inhibují zánětlivý proces. Mezi tyto léky se používají Ketanov, Nimesil, Dexalgin nebo Xefocam..

Jejich použití se nedoporučuje na dlouhou dobu. Kromě toho by se měli brát s opatrností v případě peptických vředů žaludku, střev a poruch koagulace..

Pro antiedematózní a protizánětlivé účely se používají hormonální látky (Dexamethason), antidepresiva a lokální anestetika, která mohou eliminovat bolest pouze s povrchovým umístěním patologického zaměření.

Pokud jsou výše uvedené léky neúčinné, musíte použít léky. Jsou významně silnější než ostatní léky proti bolesti v onkologii..

Stojí za povšimnutí, že se může vyvinout závislost na omamných látkách, v souvislosti s nimiž bude nutné zvýšit dávku jedné injekce.

Blokáda nervů

Technika blokování nervů spočívá v zavedení lokálního anestetika v místě projekce nervu, které inervuje postižený orgán a způsobuje bolest při rakovině. V závislosti na typu použitého anestetika může být blokáda prováděna každý týden, jednou za šest měsíců nebo rok.

Další metodou analgezie je zavedení léku do epidurálního prostoru. Za tímto účelem provádí anesteziolog speciální epidurální katétr na požadované úrovni. Poté se podle určitého schématu podá lék, díky kterému se získá analgetický účinek.

Masáže a cvičení

Hlavním směrem masáže je uvolnění svalů a snížení bolesti. Tlakem na body, které jsou odpovědné za práci některých orgánů, je možné nejen dosáhnout požadovaného výsledku, ale také normalizovat jejich funkci jako celek.

Je však třeba poznamenat, že po radiační terapii je zakázáno tlačit přímo na nádor, edematózní a zarudlá místa. Kromě toho je nutné regulovat sílu lisování, aby nedošlo k dalšímu nepohodlí.

Pokud jde o fyzickou aktivitu, je zaměřena na posílení imunity a zvýšení vytrvalosti. Třídy by se měly konat denně a měly by být 5-10 minut. Nedělejte těžká cvičení. Cvičení by mělo být prospěšné a nemělo by zhoršovat stav pacienta s rakovinou.

Jak může zmírnit rakovinu bolest lidových prostředků

U rakoviny slinivky břišní je účinným lékem proti bolesti tinktura založená na slepici a hemlocku. Musíte vzít stejný počet rostlin a nalijte alkohol (1: 2,5). Trvejte na tom, 2 týdny a vezměte 3 kapky třikrát denně na polévkovou lžíci vody.

Pro bolest kostí se doporučuje enzym aconite. Polovina sklenice listů v gázovém sáčku by měla být snížena na sérum (3 litry séra, 1 polévková lžíce kyselé smetany a 1 sklenice cukru). Mělo by se toulat po dobu 3 týdnů a trvat 100 ml na bolest. Rakovinové bolesti tedy významně snižují jejich intenzitu..

Anestezie v moderní onkologii

Bolest proti rakovině se projevuje u 35-50% pacientů v raných stádiích maligního procesu. Jak nemoc postupuje, až 80% se již cítí jako středně až silná bolest. V terminální fázi již trpí téměř každý - 95% pacientů. Bolest narušuje spánek, stravování, pohyb, informovaná rozhodnutí, ovlivňuje fungování orgánů a systémů.

Dobrou zprávou je, že moderní medicína se naučila udržet tuto bolest pod kontrolou v 90% případů. To znamená, že buď zcela zastavíte syndrom bolesti, nebo výrazně snížíte jeho intenzitu. Pacienti s rakovinou tak mohou v kterékoli fázi rakoviny udržovat normální kvalitu života..

Již jsme napsali, že v „Medicine 24/7“ je více než polovina pacientů ve stadiu III-IV rakoviny. První věcí, kterou je třeba při poskytování paliativní péče těmto lidem dosáhnout, je úleva od bolesti. Proto je pro náš profil adekvátní analgezie jednou z nejdůležitějších oblastí práce.

V Rusku existují specifické problémy spojené se získáváním analgetik, zejména omamných látek, as nedodržováním doporučení WHO pro úlevu od bolesti v některých lékařských zařízeních..

Ačkoli, soudě podle naší praxe, základní princip je poměrně jednoduchý: „Nedělejte náhlé pohyby.“ Vždy začněte s minimálními dávkami, zvyšujte sílu anestézie velmi hladce a neskočte z běžného ibuprofenu přímo na morfin, „užívejte“ spoustu alternativních slabších možností od pacienta, které by mohly být použity po dlouhou dobu.

Dnes se pokusíme zjistit, jaké léky jsou potřebné pro koho a kdy a jak jinak dokáže moderní medicína zvládnout bolest.

Co je bolest obecně?

A za jaké hříchy lidé trápí lidi? Oficiální definice IASP (Mezinárodní asociace pro studium bolesti) je: „Bolest je nepříjemná smyslová nebo emoční zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popsaná z hlediska takového poškození.“ Překládáme do člověka.

Normálně je bolest důležitou a užitečnou věcí pro přežití. Je to jasný signál do mozku z určité části těla nebo z vnitřního orgánu: „Hej, věnuj pozornost, existují vážné problémy, musíte něco udělat. Rychle!". Tento signalizační systém umožňuje osobě vyhnout se příliš vážným zraněním a škodám: pokud se cítíte nepříjemně, pokusíte se dále nespolupracovat s příčinou vašich potíží. To znamená, že s vyšší pravděpodobností zůstanete nedotčeni a téměř nezranění. Takže všechno se stalo během evoluce.

Jerk Reflex - zdravá biologická reakce na akutní bolest

Ale v nezdravém těle onkologického pacienta (stejně jako u pacienta s kardiovaskulárním onemocněním nebo HIV nebo například tuberkulóza) bolest ztrácí užitečnou signalizační funkci a naopak zasahuje jak do základní terapie, tak do poskytování paliativní péče. Pacient trpí depresí, ztrácí sílu potřebnou k boji s nemocí. Syndrom chronické bolesti se stává samostatnou patologií, kterou je třeba léčit samostatně.

Proto více než milion lidí v Rusku ročně vyžaduje úlevu od bolesti. Navíc 400 až 800 tisíc z nich (podle různých odhadů) potřebuje opioidní analgetika.

Co a proč to bolí s rakovinou?

Aby onkolog pochopil, jaký přístup je zapotřebí k zastavení bolesti, musí pochopit jeho příčinu a původ..

Jedním z velkých obtíží při diagnostice zhoubných novotvarů (zhoubných novotvarů) je to, že pacient na začátku často nemá žádnou bolest. Nádor může být až příliš malý.

K tomu také dochází, pokud nádor roste ve volných tkáních (jako je mléčná žláza) nebo roste uvnitř tělních dutin (například žaludku). Také bez bolesti se mohou vyvinout ty typy rakoviny, u kterých neexistují solidní primární nádory - leukémie, maligní onemocnění krvetvorby.

V naší praxi se vyskytly případy, kdy i onkologické procesy ve stadiu IV byly asymptomatické - až po výskyt několika metastáz nebyl pacient zraněn.

Ve všech ostatních případech, kdy je bolest přítomna, je důležité, aby lékař věděl, proč se objevila. Z důvodu výskytu rozlišujeme tři hlavní skupiny.

Schéma průchodu nociceptivních a jiných signálů z vnějších podnětů

A již existuje složitá interakce talamu, hypotalamu a mozkové kůry, která vyvolává stresové reakce autonomního nervového systému: rozšířené zornice, zvýšená srdeční frekvence, zvýšený tlak atd. V určitém okamžiku mozek „pozastaví“ všechny ostatní nervové procesy, protože bolest je první prioritou. Pro přežití je důležitější než cokoli jiného, říká mozek. A pacient v tuto chvíli nemůže normálně myslet a dělat jiné věci.

U onkologických onemocnění je nociceptivní bolest nejčastěji reakcí na samotný nádor nebo na metastázy. Metastázy v páteři mohou tedy při průchodu těla změnit průraznou a silnou bolest. Neuropatická bolest. Jeho příčinou je narušení práce nervových struktur - nervů, míchy nebo mozku. Kombinuje dva faktory: na jedné straně, intenzitu - pacient je velmi bolestivý, někdy dokonce mocný analgetikum nepomůže. Na druhé straně je lokalizace obtížná. Na rozdíl od akutní nociceptivní bolesti nemůže pacient často říci, kde to bolí.

Taková bolest je způsobena růstem nádoru nebo metastáz, když tlačí například na páteř nebo sevře nervové kořeny. Příčinou mohou být bohužel i vedlejší účinky protinádorové léčby..
Dysfunkční bolest. Případ, kdy neexistují žádné organické příčiny bolesti, ale nezmizí: například nádor již byl odstraněn, uzdravení po ukončení operace a bolest zůstala. Stává se, že bolest je podle samotného pacienta mnohem silnější, než by měla být v jeho zdravotním stavu.

V takových případech je nutné vzít v úvahu psychický stav pacienta. Těžký stres může významně ovlivnit změny ve vnímání až do zcela psychogenní bolesti.

Naše klinická praxe ukazuje, kolik znalostí onkopsychologie v takových případech pomáhá. V Rusku tomu ne všichni lékaři věnují náležitou pozornost, i když právě v této situaci to pomáhá stabilizovat stav pacienta a snižovat jeho bolestivou bolest.
Další komplikační „bonusy“ k hlavním typům bolesti při rakovině jsou přidány bolestivé projevy vedlejších účinků samotné protinádorové terapie:

bolest během léčení po operaci;
křeče a křeče;
ulcerace sliznic;
bolest kloubů a svalů;
zánět kůže, dermatitida.

Moderní lékaři stále více a přesněji aplikují radiační terapii, stále více „čistých“, cílených drog a méně a méně traumatických operací, aby snížili frekvenci a závažnost takových nepříjemných vedlejších účinků. Dnes například na klinice provádíme mnohem více chirurgických zákroků s endoskopickými a laparoskopickými metodami - tenkými punkcemi nebo velmi malými (1-1,5 cm) řezy v kůži. Metody se scvrkávají na stejnou věc: prodlužují normální život pacienta.

Kolik bolesti v bodech?

Pro výběr adekvátní analgezie musí lékař pochopit, jak bolestivý je člověk, pokusit se přesně pochopit, kde to bolí a na jak dlouho. Schůzky v předpisu pro anestezii závisí na tom. Kromě objasnění otázek o povaze a místě bolesti musí lékař posoudit její intenzitu.

K tomu se používají po celém světě stupnice NOSH (stupnice numerologického hodnocení) a VAŠE (vizuální analogová stupnice) nebo hybridní možnosti - v závislosti na věku a stavu pacienta. Pro velmi malé děti a velmi starší lidi, stejně jako pro pacienty s kognitivní poruchou, je obtížné odpovědět na standardní otázky. Někdy s nimi musíte pracovat pouze z hlediska chování a výrazu obličeje..

Měřítko pro hodnocení bolesti od 0 (nic bolí) do 10 (nesnesitelně bolestivé)

Je důležité získat co nejvíce dodatečných informací: pokud je pacient přesvědčen, že tolerování je hodné zaměstnání a stěžování je nehodné, nebo se ukáže, že pacient měl období zneužívání a závislosti, může to upravit úpravu léčby bolesti.

Již jsme se dotkli tématu práce s psychologickým stavem pacienta a znovu se ho dotkneme - je důležité si to pamatovat jak pro lékaře, tak pro příbuzné jeho pacienta. KDO k tomu dokonce představilo zvláštní koncept: totální bolest. Pokrývá nejen fyzické dráždivé látky, ale také emocionální a společensky negativní aspekty života pacienta.

Bolest pacientů s rakovinou je mnohem hlubší a komplexnější, než se zdá z vnějšku. Léčba bolesti je případ, kdy lékař musí léčit subjektivní hodnocení pacienta se zvláštní pozorností.

Vzhledem k takovému vícesložkovému souboru příčin zvyšující se bolesti uznává globální lékařská komunita nejúspěšnější myšlenku „multimodální“ terapie - při léčbě drogami se fyzická aktivita aplikuje podle síly pacienta, relaxačních technik a psychoterapie. To vše vytváří podmínky, za nichž bolest přestává zaujímat ústřední místo v pacientově životě, a dává přednost důležitějším a zajímavějším oblastem..

Jaká je bolest při léčbě rakoviny nebo kde vede anestezie

Pravděpodobně každý lékař považuje ty léky, které se ve své osobní praktické zkušenosti ukázaly jako nejúčinnější, za správnější a úspěšnější. Jakýkoli onkolog, který se snaží zastavit syndrom bolesti, si však musí pamatovat doporučení WHO pro léčbu nádorové bolesti.

Tato doporučení byla postavena ve formě třístupňového „žebříčku“ již v roce 1986 a od té doby se hlavní postuláty nezměnily.

První fáze. Při mírné bolesti začněte narkotickými analgetiky a nesteroidními protizánětlivými léčivy a léky (NSAID / NSAID). Jedná se o obvyklý volně prodejný paracetamol, ibuprofen, aspirin atd. Pro bolest svalů a kloubů se předepisuje diclofenac a další..

NSAID akční schéma - blokují enzym cyklooxygenázu, snižují syntézu prostaglandinů, čímž snižují citlivost receptorů bolesti.

Takové léky nejsou návykové a návykové, ale ve velké dávce mohou poškodit gastrointestinální trakt, takže dávku nelze nekonečně a nekontrolovatelně zvyšovat, aby se situace komplikovala žaludečním krvácením..

Druhá fáze. Dále, pokud se bolest zesiluje, je předepsán kodein a tramadol. Jsou to „lehké“ opiáty. Působí proto, že se vážou na opioidní receptory centrálního nervového systému a tam nahrazují endorfiny..

Endorfiny jsou neurotransmitery, jejichž jednou z funkcí je inhibovat přenos slabých impulsů bolesti ze míchy do mozku. To nám neumožňuje plakat bolestí pokaždé, když položíme lokty na stůl nebo skočíme z výšky půl metru. Ale s intenzivní bolestí se produkce endorfinů snižuje. Opioidní receptory jsou uvolňovány, nervové impulzy nejsou inhibovány, člověk zažívá bolest.

Takto se obvykle chová inhibiční inzertní neuron - uvolňuje endorfiny, které blokují příchozí nervový impulz, takže mozek „nevěnuje pozornost“

Tramadol se užívá společně s analginem, paracetamolem a dalšími léky v první fázi - účinek je komplexní: současné účinky na centrální a periferní nervový systém.

Je důležité, aby tramadol, i když opiát, patřil k narkotickým analgetikům. Pro pacienta je snazší to získat a není třeba se bát potenciální závislosti.

Třetí fáze. Doktor a jeho pacient se ocitnou v této fázi, kdy mu slabí opiáti již přestali pomáhat. Do hry přicházejí silné opiáty, hlavní je morfin. Silní opiáty se vážou na opioidní receptory mnohem spolehlivěji než slabé, a proto působí silněji. Tento účinek je však drahý: tyto léky již mohou být návykové - ale pouze pokud jsou užívány nesprávně a nekontrolovaně.

Proto začnou stoupat na třetí krok postupně. Předepisuje se buprenorfin nebo fentanyl, jehož účinnost je 50% a 75% vzhledem k morfinu - a jsou podávány přesně podle plánu, počínaje minimální dávkou. Pravděpodobnost rozvoje patologické závislosti je pod dohledem lékaře, při dodržení doporučených dávek a frekvence podávání, s plynulým zvýšením „síly“, extrémně malá..

Je důležité, aby v každém stádiu mohla být použita takzvaná pomocná látka, tj. Pomocná terapie. Adjuvantní léky neanalyzují samy o sobě, ale v kombinaci s hlavními analgetiky buď zesilují svůj účinek, nebo neutralizují vedlejší účinky. Tato skupina zahrnuje antidepresiva, kortikosteroidy, antiemetika a antikonvulziva, antihistaminika atd..

Proč je důležité dodržovat doporučení a zásady WHO??

WHO tak poskytuje základní principy a doporučení pro hladký přechod z jednoho na druhý krok, který pomáhá vyhnout se slepé uličce v terapii - když bolest zesiluje a již neexistuje žádný způsob, jak se s ní vypořádat.

K tomu dochází, pokud onkolog předepisuje opioidní léky předem nebo v dávce vyšší, než je nutné. Pokud skočíte z ketorolu na promedol (jak, bohužel, někteří doktoři dělají - někteří nezkušenostmi, jiní kvůli nedostatku správných drog), pak efekt může nejprve překonat očekávání. Ale pak se ukáže, že bolest bude vyžadovat zvýšení dávky rychleji, než předepisuje bezpečný režim. Kroky skončí, než projdete požadovaným počtem kroků. V tomto případě lékař léčbu odstraní.

Ze strany pacienta je hlavní věc obrovská! - chyba je „vydržet do posledního“. To je patrné zejména u ruských pacientů. Když k nám například lidé přicházejí za léčbou z pobaltských států, již nemají tento zvláštní přívrženecký „hrdinství“.

A je správné informovat lékaře o bolesti okamžitě. Protože při léčbě bolesti existuje jeden nepříjemný paradox: čím déle vydržíte, tím obtížnější je zbavit se bolesti. Skutečnost je taková, že dlouhotrvající dlouhá bolest znamená dlouhé a trvalé míchání stejného vedení nervových drah. Nociogenní nervové buňky říkají „zvykněte si“ na impuls bolesti a dochází k jejich senzibilizaci - zvýšení citlivosti. V budoucnu snadno reagují bolestivou reakcí i na slabé a neškodné vlivy. S takovou bolestí je mnohem obtížnější..

Co kromě injekcí?

Přísně vzato se snaží v moderní anestezii nepoužívat injekce ani injekce. Výběr nejbolestivějšího způsobu podání pro úlevu od bolesti je nějak nelogický.

Proto je nyní metoda transdermálního podávání stále oblíbenější - ve formě lepidel.

Na rozdíl od injekcí je to pro pacienta nejvhodnější. Má samozřejmě svá omezení - pokud jde o tělesnou teplotu, množství podkožního tuku, ale ve většině případů je to dobré:

lék (obvykle fentanyl) se uvolňuje postupně, trvá 72 hodin;
nevyžaduje sledování doby užívání tablet nebo podávání léků;
vylučuje předávkování (to je důležité pro narkotická analgetika).

Fentanyl náplast - silná, bezpečná a pohodlná úleva od bolesti

Blokáda nervů a autonomní plexy. Anestetikum, lék na „zmrazení“, se vstřikuje přímo do nervového projekčního místa, po kterém se přenáší bolest z rakovinného orgánu. V závislosti na typu léků proti bolesti a nosologie (typ nádoru) se to provádí s jinou frekvencí - jednou týdně až jednou každých 6 měsíců. Metoda je rozšířená, protože nemá téměř žádné kontraindikace.

Spinální anestézie Lék (morfin, fentanyl) se vstřikuje do kanálu páteře, kde běží mícha. Prostřednictvím mozkomíšního moku a krevního řečiště vstupuje lék do mozku a „vypíná“ citlivost, svaly se uvolňují. Metoda se používá pro velmi akutní a intenzivní bolest..

Epidurální anestézie Ano, ona není jen těhotná. Do dutiny mezi dura mater a stěnami míchy se injikují stejná léčiva jako při spinální anestezii. Epidurální anestézie se používá v pozdních stádiích s metastatickým poškozením kostí, kdy bolest není uvolněna injekcemi a léky perorálně.

Paliativní chemo-, cílená a radiační terapie. Nepoužívá se k ničení nádoru, ale pouze k jeho zmenšení, aby se uvolnily stlačené nervové uzly, které způsobují bolest..

Neurochirurgické metody. Neurochirurg nařízne kořeny páteřních nebo lebečních nervů. To nevede ke ztrátě motorické aktivity (i když to může vyžadovat rehabilitaci), ale mozek je zbaven možnosti přijímat signály bolesti po této cestě..

Radiofrekvenční ablace (RFA). V našem prvním příspěvku o paliativní medicíně jsme zveřejnili video o tom, jak tato metoda pomohla pacientovi zbavit se bolesti v posledním stádiu rakoviny. Poté byl RFA použit k ničení metastáz, které tlačily na nervové kořeny míchy.

V případech, kdy není možné zničit metastázy nebo samotný nádor, lze RFA použít ke zničení vodivých nervových drah. Je to podobné jako v předchozí verzi, pouze chirurg nejedná se skalpelem, ale se speciální jehlou zahřátou vysokofrekvenčními vibracemi na vysokou teplotu.

Neurolýza pomocí endosonografie. Neurolýza je destrukce nervové dráhy, která vede bolest pomocí speciálních chemických roztoků. Pod kontrolou ultrazvuku je endoskop přiveden přes trávicí trakt přesně do plexu celiakálního (solárního) nervu a ničí část nervových vláken. Analgetický účinek postupu se vyskytuje v 90% případů s rakovinou žaludku nebo například slinivky břišní. Výsledek postupu se ve vzácných případech ukládá z měsíce na rok. Vše záleží na rychlosti vývoje nádoru. Navzdory skutečnosti, že v případě použití analgetik by musely být aplikovány každý týden.

Vertebroplasty. Tuto metodu můžeme vysvětlit pomocí živého příkladu z naší vlastní praxe. Poškození páteře metastázami vede ke zničení těla obratlovců. Kostní struktura obratle je zdeformovaná, dochází ke stlačení (stlačení) kořenů páteře. Existuje radikální kompresní jablečný mošt, který je doprovázen silnou bolestí. Vertebroplasty posiluje tělo postiženého obratle tak, že přestane tlačit na nervové kořeny.

Operace je minimálně invazivní, provádí se pod lokální anestézií a kontrolou počítačové tomografie. Do těla obratle se vloží speciální kanylová jehla, zatímco výška obratlů se obnoví pomocí speciálních nástrojů. Kostní cement se vstřikuje do dutiny obratle. Výsledek intervence je sledován také CT vyšetření. V 98% případů eliminuje vertebroplastika bolest bezprostředně po operaci. Doba rehabilitace je minimální, po několika hodinách může pacient zaujmout svislou polohu.

Dobrý onkolog má tedy dnes mnoho možností, jak pacientovi s bolestovým syndromem pomoci. Jsme přesvědčeni, že bez ohledu na stadium jeho rakoviny může mít člověk normální kvalitu života co nejdéle, bez omezení a utrpení.

Hlavní bolest je nedokonalost systému

Problém nedostatečného zásobování pacientů se závažnými diagnózami se silnými analgetiky je jedním z nejvíce omlouvajících se nemocných problémů zejména v ruské onkologii a paliativní medicíně obecně.

Ano, řeknete, že na naší soukromé klinice byly všechny tyto procesy zavedeny, pacienti a jejich příbuzní nemusejí trávit týdny pokusem „vyrazit“ potřebnou známku na předpis od lékaře a poté znovu získat lék zdarma z lékárny. Ale naši lékaři pracují ve státních nemocnicích mnoho let, každý týden dostáváme pacienty, kteří jsou právě odtamtud, takže závažnost situace je nám jasná.

Po sebevraždě zadního admirála Apanasenka v roce 2014 začal nějaký pokrok, ale ne všechno je tak růžové, jak bylo slíbeno.

Mnoho lékařů prostě nechce předepisovat léky ze skupiny narkotických analgetik (a pamatujeme si, že pouze oni pomáhají ve 3 krocích) - protože se bojí. Každý si pamatuje rezonanční záležitost Alevtiny Khorinyakové. Byla zcela osvobozena, ale mnoho z nich se bojí údajně „nezákonného provozu“..

Pacienti se zase bojí vzít tramadol, protože to považují za něco podobného heroinu. Doufáme, že část článku, v níž vysvětlíme „žebříček“ WHO - tuto informaci zefektivnila v myslích občanů..

Takže strach, a tedy i zbytečná bolest, nezůstane, vysvětlíme, jaký postup je zapotřebí k získání drogy.

Kdo píše recept?

onkolog,
místní terapeut,
lékař jakékoli specializace, který byl vyškolen k práci s omamnými a psychotropními látkami.

Kolik je recept?

15 dní. Dost na jakoukoli „dovolenou“. Ale pokud to potřebujete naléhavě, pak to může být napsáno na dovolenou a na víkend.

Musím si vzít ampule?

Ne. Podle zákona nemá nikdo právo požadovat, aby pacient nebo jeho příbuzní odebírali použité ampulky, náplasti a obaly z omamných analgetik.

Může jeden z příbuzných získat předpis a lék na účet pacienta?

K napsání předpisu musí lékař provést vyšetření. Pokud se však pacient nemůže dostat do nemocnice, má právo zavolat lékaře doma.
Přesto budete muset poslat někoho blízkého na kliniku k tisku - je nutný tisk zdravotnického zařízení na předpis.
Pacient sám a jeho zplnomocněný zástupce (s pasem a kopií pasu pacienta) mohou dostat lék ve speciálně určené lékárně

Co dělat, pokud máte potíže s léčbou bolesti?

Zavolejte na horkou linku Ministerstva zdravotnictví: 8-800-200-03-89,
Roszdravnadzor: 8-800-500-18-35,
Pojišťovací společnosti, která má vaši politiku MHI.

Na závěr bych chtěl nějak zobecnit vše, co bylo řečeno na toto obtížné téma:

Bolest nesmí být tolerována! Není třeba se obávat slov „narkotická analgetika“, s přiměřeným přístupem a na základě doporučení kompetentního lékaře nehrozí riziko vzniku závislosti. Podle informačních dopisů Ministerstva zdravotnictví Ruské federace by měli být všichni pacienti anestetizováni.
Moderní léky proti bolesti v kombinaci s pomocnými léky dávají lékaři mnoho možností, jak úspěšně zastavit syndrom bolesti. Vážné zavazadlo ze zkušenosti s „medicínou 24/7“ potvrzuje: i v posledních fázích onkologického procesu, a to iu nevyléčitelných pacientů, existuje téměř vždy možnost udržet jasné vědomí a normální kvalitu života bez utrpení..
Během posledních 4 let byl postup pro získávání léků pro pacienty mírně zjednodušený, i když u samotných rozpočtových zdravotnických zařízení je vše stále příliš byrokratizované. Zrušili FSKN, což také usnadnilo život lékařům. Ano, před námi je hodně práce. Například konečně vytvořit jednotný registr pacientů, kteří potřebují narkotická analgetika, o nichž se mluví již od roku 2015. V Rusku však existují posuny směrem k usnadnění postupu získávání léků proti bolesti na předpis.

Nenechte nic ublížit na velmi, velmi dlouhou dobu!