Kdy děti potřebují bronchoskopii?

Bronchoskopie vám umožňuje vizuálně prozkoumat sliznice a lumeny průdušek a průdušnice. Chcete-li to provést, použijte speciální zařízení s dlouhou tenkou vláknovou trubicí a podsvícením - bronchoskopem. Bronchoskopie je široce použitelná pro děti všech věkových skupin. Tento postup je považován za obtížný, takže je často obtížné pro rodiče rozhodnout se dát své dítě za tuto manipulaci. Jsou chvíle, kdy je bronchoskopie dítěte jediným způsobem, jak zjistit příčinu onemocnění.

Je-li bronchoskopie nezbytná

Neváhejte, pokud lékař předepíše vyšetření dítěte bronchoskopem. To může být nezbytné v následujících případech:

1. Požití cizího tělesa nebo podezření na tuto skutečnost. Batole často vycpávají malé části designérů, knoflíky, sponky na papír, mince, šrouby, korálky a další drobné předměty do nosu nebo úst. Velmi nebezpečné předměty, které se mohou kopat do sliznice a zabránit jim v úniku kašlem. Uši jsou velmi nebezpečné - snadno pronikají do průdušek a antény na nich nedávají návratový výstup. Děti často vkládají předměty do svých úst podvědomě za účelem studia, ale je to nebezpečné, protože při vdechnutí předmětu se může dostat do dýchacích cest. K tomu může dojít iu potravinových částic. Pokud dítě běží a hraje si s „vycpanými ústy“, šance se dusí. Cizí těleso musí být odstraněno, jinak může dojít k zablokování průdušek, může dojít k hnisavému procesu v důsledku chlopňového efektu, který je vytvořen cizím předmětem, může dojít k prasknutí plic.
2. Část plic není zapojena do dýchacího procesu. Bronchoskopie u dětí ukazuje, v důsledku čehož se tento proces vyskytuje - je zánětlivé onemocnění nebo je detekována malformace průdušek.
3. Diagnóza bronchiální tuberkulózy u dětí se provádí pouze bronchoskopickým vyšetřením. Tímto postupem se získává sputum pro mikrobiologické vyšetření. Při analýze pod mikroskopem je detekován původce tuberkulózy. Současně lze provádět testy na léky, na které je tento patogen citlivý, aby se předepsal přesný průběh léčby. S tuberkulózou se vyskytují ložiska krvácení a pomocí bronchoskopu lze tento jev zastavit.
4. Při cystické fibróze se u dětí provádí bronchoskopie, aby se ztenčilo sputum, odplavily se zahuštěné zbytky hlenu, které narušují dýchání, blokují lumen bronchiálních trubic.

Bronchiální „strom“ nebo trochu anatomie

Abychom pochopili, jak provést vyšetřovací postup pomocí bronchoskopu, měli byste vědět, jak jsou uspořádány průdušky. Struktura dýchacího traktu u lidí je přibližně symetrická. Nejprve vzduch vstoupí do průdušnice, která je rozdělena na levý a pravý průdušek, pak dojde k větvení. Sekundární průdušky jsou zase rozděleny na ještě menší, průdušky jsou tedy podobné stromům obráceným vzhůru nohama.

Při pohledu snížením bronchoskopického aparátu do dýchacího traktu nejprve vstoupí do průdušnice, poté do hlavního průdušnice, poté prozkoumá sekundární průdušky, změní se na střední a pak na malé. V nejmenších větvích zatím fibroskopy nedosahují díky své velikosti.

Musím se připravit na bronchoskopii?

Aby bylo možné podstoupit bronchoskopii, je třeba shromáždit výsledky předběžných vyšetření:

• Rentgenové snímky plic, které ukáží, které oblasti vyžadují pozornost;
• Kardiogram srdce je nezbytný, aby se předešlo rozvoji komplikací během postupu;
• Krevní testy, které ukáže celkový stav dítěte, včetně úrovně krevní srážlivosti.

Povinným okamžikem pro rodiče dítěte je diskuse s lékařem o alergických reakcích dítěte na léky, i když nesouvisejí s postupem. Dítě je často předepsáno pre-sedativa, aby byl tento postup pro dítě méně traumatický. Musíte začít studii na lačný žaludek ráno.

Na úspěšnost zákroku má velký vliv psychologická příprava dítěte. Dítě by nemělo být nervózní, bát se doktorů, bojovat proti nim. Aby to nezpůsobilo morální trauma dítěti, měli by se o to rodiče starat od narození drobků: nevystrašujte dítě lékařem a lékařskými postupy, učte ho, aby pochopil, že lékař je přítel a asistent, a veškeré manipulace jsou k dobru. Děti, které stále neumí mluvit, citlivě vnímají emoční stav svých rodičů. Můžete říci, jak se vám líbí, že jste v klidu, ale abyste zůstali v napětí, vaše dítě se nikdy nebude uklidňovat, protože se cítí na úrovni emocí. Respekt a důvěra v lékaře rodičů jsou klíčem k morálnímu zdraví dítěte.

Jak provést vyšetření

Procedura se provádí ve speciální místnosti, kde hlavní věcí je schopnost udržovat sterilitu. Bronchoskopii provádí pouze speciálně vyškolený lékař. Do těla se zavádí bronchodilatační léčivo, které může být provedeno ve formě spreje, injekce, inhalace.

Dítě je umístěno na rovném povrchu, takže ramena jsou mírně zvednutá. Trubička bronchoskopu je vložena ústy nebo nosem. Se zavedením bronchoskopu se doporučuje dýchat plynule a často potlačovat zvracení.

Trubice zařízení je velmi tenká, je mnohem tenčí než dýchací cesty, takže neinterferuje s dýchacím procesem. Co může dítě cítit a je tento postup bolestivý? Během procedury může být cítit tlak v dýchacích orgánech, ale není cítit bolest. Na konci bronchoskopie po dobu asi 30 minut je cítit necitlivost.

Bronchoskopie u dětí se často provádí v celkové anestézii, pokud na ni nejsou kontraindikace. To umožňuje provádět postup zcela kvalitativně a klidně. Obecná anestézie je indikována zejména u kojenců s nestabilní psychikou, vrtošivými a plachými dětmi.

Bronchoskopie není jen výzkumný proces. Během procedury je možné prát, provádět tkáňové testy, odstranit obsah lumen průdušek atd. Po nějaké době zůstává dítě v nemocnici, aby ho mohli lékaři pozorovat. To je nezbytné k odstranění komplikací - krvácení, otoky atd..

Zajímavý! Existuje postup pro virtuální bronchoskopii. Jedná se o počítačově podporovanou výzkumnou metodu založenou na radiografickém ozáření, které pomocí speciálního softwaru může znovu vytvořit úplný 3D obraz průdušek. Tato metoda nezahrnuje zavedení zařízení do lidského těla, podle metody je velmi podobná tomografii.

Důsledky bronchoskopického vyšetření

Postup zpravidla končí snadno a neexistují žádné složité zbytkové jevy. Může se objevit rýma nebo mírný kašel. Existují však komplikace:

1. Poškození krevních cév s následným krvácením.
2. Zvracení vedoucí k aspiraci.
3. Infekce dýchacích cest.
4. Křeč hrtanu nebo průdušek.
5. Alergie na podávané léky.

Není obtížné vyhnout se většině jevů - za tímto účelem je nutné dodržovat všechny pokyny a doporučení, být zodpovědný za dítě a jeho zdraví.

Nelze-li provést bronchoskopii

Omezení bronchoskopie jsou podmínky, za nichž může procedura způsobit více škody než užitku. Tento postup není rovněž předepsán, pokud to není možné.

• Významné zúžení průdušek, hrtanu nebo průdušnice (stenóza), při kterém se zužuje lumen a bronchoskop může poškodit sliznici;
• Akutní astma - zavedení bronchoskopu zhorší stav dítěte;
• Anomálie srdce, které mohou zhoršovat zdraví dítěte v důsledku stresu nebo nedostatku kyslíku během studie;
• Špatná koagulace krve je nebezpečná, protože jakékoli poškrábání může způsobit nebezpečné krvácení;
• Špatná tolerance anestézie - vedlejší účinky anestézie se mohou stát život ohrožující drobky;
• Jiné abnormality, včetně duševních chorob a vývojových abnormalit, jako je epilepsie.

V případě akutních infekcí je bronchoskopie zpožděna. Ale v extrémních situacích, kdy je nutné zachránit život dítěte, se postup provádí i přes kontraindikace.

Co je to plicní bronchoskopie

Pulmonologie je nejrozsáhlejší obor medicíny, ve kterém se studují nemoci a patologie lidského respiračního systému. Pulmonologové vyvíjejí metody a opatření pro diagnostiku nemocí, prevenci a léčbu dýchacích cest.

Při diagnostice respiračních onemocnění je pacient nejprve vyšetřen externě, sondován a poklepán na hrudník a pečlivě naslouchán. A až poté se mohou pulmonologové uchýlit k instrumentálním metodám výzkumu:

• spirografie (měření objemů dýchacích plic);
• pneumotachografie (zaznamenávající objemový průtok vdechovaného a vydechovaného vzduchu);
• bronchoskopie;
• metody radiačního výzkumu;
• Ultrazvuk
• torakoskopie (vyšetření pleurální dutiny pomocí torakoskopu);
• radioizotopová studie.

Většina procedur nezná běžní lidé bez lékařského vzdělání, takže se často můžete setkat s otázkami jako - jak se bronchoskopie? Co je to obecně a co lze očekávat poté?

Obecná informace

Nejprve byste měli pochopit, co je bronchoskopie. Stručně řečeno, bronchoskopie plic je instrumentálním vyšetřením sliznic průdušnice a průdušek pomocí bronchoskopu.

Tato metoda byla poprvé využita ve vzdálené 1897. Manipulace byla bolestivá a vážně zranila pacienta. Brzy bronchoskopy nebyly zdaleka dokonalé. První tvrdé, ale již bezpečnější zařízení pro pacienta bylo vyvinuto teprve v 50. letech 20. století a lékaři se s flexibilním bronchoskopem seznámili až v roce 1968.

Existují dvě skupiny moderních spotřebičů:

1. Fibrobronchoscope (flexibilní) - skvělé pro diagnostiku dolních částí průdušnice a průdušek, kde pevné zařízení nemůže proniknout. FBS bronchoskopii lze použít i v pediatrii. Tento model bronchoskopu je méně traumatický a nevyžaduje anestezii..
2. Pevný bronchoskop - je aktivně používán pro léčebné účely, které nelze provést pomocí flexibilního zařízení. Například rozšířte průsvit průdušek, odstraňte cizí předměty. Kromě toho je zaveden flexibilní bronchoskop, který studuje tenčí průdušky.

Každá skupina má své silné stránky a specifické aplikace..

Účel postupu a indikace k použití

Bronchoskopie se provádí nejen za účelem diagnostiky, ale také za účelem provedení řady léčebných postupů:

• bioptický vzorek pro histologické vyšetření;
• excize malých formací;
• extrakce cizích předmětů z průdušek;
• čištění z hnisavého a hlienového výpotku;
• dosažení bronchodilatačního účinku;
• mytí a podávání léků.

Bronchoskopie má následující indikace:

• Radiografie odhalila malé ložiska a patologické dutiny v plicním parenchymu naplněném vzduchem nebo tekutinou.
• Maligní podezření.
• V dýchacích cestách je cizí předmět.
• Prodloužená dušnost, ale ne na pozadí bronchiálního astmatu nebo zhoršené srdeční funkce.
• S respirační tuberkulózou.
• Hemoptysis.
• Mnoho ložisek zánětu plicní tkáně s jejím rozpadem a tvorbou dutiny naplněné hnisem.
• Sluggish chronická pneumonie s neznámou přírodou.
• Malformace a vrozená plicní onemocnění.
• Přípravná fáze před operací na plicích.

V každém případě lékaři používají individuální přístup, když předepisují takovou manipulaci.

Příprava na postup

Příprava na bronchoskopii zahrnuje následující kroky:

1. Měla by proběhnout důkladná předběžná konverzace mezi lékařem a pacientem. Pacient by měl pravidelně informovat o existujících alergických reakcích, chronických onemocněních a lécích. Lékař musí odpovědět na všechny otázky týkající se pacienta jednoduchým a přístupným jazykem..
2. Nejezte v předvečer procedury po dobu 8 hodin, aby se zbytky jídla během manipulace nedostaly do dýchacích cest..
3. Pro řádný odpočinek a snížení úzkosti v předvečer pacienta doporučujeme před spaním užívat tablety na spaní v kombinaci s trankvilizérem..
4. Ráno v den zákroku se doporučuje očistit střeva (klystýr, projímadlo čípků) a vyprázdnit močový měchýř těsně před bronchoskopií.
5. Kouření v den zákroku je přísně zakázáno.
6. Před zahájením postupu může být pacientovi podán sedativum, aby se snížila úzkost..

Kromě toho by měla být předem přijata řada diagnostických opatření:

• Rentgenové paprsky světla;
• EKG;
• klinický krevní test;
• koagulogram;
• analýza krevního plynu;
• krevní močovinový test.

Vyrábají bronchoskopii plic ve speciální místnosti pro různé endoskopické výkony. Tam musí být dodržována přísná aseptická pravidla. Tento postup musí být proveden zkušeným lékařem, který prošel zvláštním školením..

Bronchoskopická manipulace je následující:

1. Pacientovi je injikována subkutánně nebo ve formě aerosolu s bronchodilatátory, aby se rozšířily průdušky pro neomezený průchod bronchoskopickým nástrojem.
2. Pacient se posadí nebo leží na zádech. Je důležité zajistit, aby se hlava neprotahovala dopředu a hrudník se neohýbal. To bude chránit před poraněním sliznice během zasunutí..
3. Od začátku procedury se doporučuje časté a mělké dýchání, takže bude možné snížit zvracení.
4. Existují dva způsoby, jak vložit bronchoskopickou trubici - nos nebo ústa. Zařízení vstupuje do dýchacích cest glottis v okamžiku, kdy se pacient zhluboka nadechne. Aby se ponořil do průdušek, provede specialista rotační pohyby.
5. Studie je fázována. Nejprve je možné studovat hrtan a hlasivku a poté průdušnici a průdušky. Tenké průdušky a alveoly mají příliš malý průměr, takže je nerealistické je zkoumat.
6. Během procedury může lékař nejen vyšetřit dýchací cesty zevnitř, ale také odebrat vzorek biopsie, extrahovat obsah průdušek, provést lékařské mytí nebo jakoukoli jinou nezbytnou manipulaci.
7. Anestezie bude pociťována dalších 30 minut. Po zákroku byste se měli po dobu 2 hodin zdržet jídla a kouření, abyste nezpůsobili krvácení.
8. Pro včasnější identifikaci komplikací je lepší zůstat pod dohledem zdravotnického personálu..

Jak dlouho budou procedury trvat, záleží na tom, který cíl je sledován (diagnostické nebo terapeutické), ale ve většině případů proces trvá 15 až 30 minut.

Během zákroku se může pacient cítit mačkání a nedostatek vzduchu, ale nebude pociťovat bolest. Bronchoskopie v anestezii se provádí v případě použití rigidních modelů bronchoskopu. A také se doporučuje v dětské praxi a pro lidi s nestabilní psychikou. Vzhledem k tomu, že je pacient ve stavu spánku s drogami, necítí vůbec nic.

Kontraindikace a důsledky

Přestože je postup velmi informativní a v některých případech se bez něj neobejdete, jsou bronchoskopie závažné kontraindikace:

• Výrazné zmenšení nebo úplné uzavření lumenu hrtanu a průdušnice. U těchto pacientů je zavedení bronchoskopu obtížné a mohou nastat problémy s dýcháním..
• Dýchavost a modrost pokožky může znamenat ostré zúžení průdušek, proto se zvyšuje riziko jejich poškození.
• Astmatický stav, ve kterém bronchioly bobtnají. Pokud provedete zákrok v tuto chvíli, můžete pouze zhoršit již závažný stav pacienta.
• Sackyho výčnělek aorty. Během bronchoskopie trpí pacienti vážným stresem, což může zase vést k prasknutí aorty a těžkému krvácení.
• Nedávno utrpěl infarkt nebo mozkovou mrtvici. Manipulace s bronchoskopem způsobují stres, a tedy vazospazmus. Kromě toho je v tomto procesu nedostatek vzduchu. To vše může vyvolat opakovaný případ závažné nemoci spojené s oběhovými poruchami..
• Problémy srážení krve. V tomto případě může i malé poškození sliznice dýchacích cest způsobit život ohrožující krvácení..
• Duševní onemocnění a stav po traumatickém poranění mozku. Bronchoskopický postup může způsobit křeče způsobené stresem a nedostatkem kyslíku.

Pokud byl zákrok proveden zkušeným odborníkem, důsledky bronchoskopie budou minimalizovány, vyskytují se však:

• mechanické překážky dýchacích cest;
• perforace stěny průdušek;
• bronchospasmus;
• laryngospasmus;
• akumulace vzduchu v pleurální dutině;
• krvácející;
• teplota (horečka);
• pronikání bakterií do krve.

Pokud po bronchoskopii pacient trpí bolestí na hrudi, neobvyklým pískotem, horečkou, zimnicí, nevolností, zvracením nebo dlouhodobou hemoptýzou, měl by naléhavě vyhledat pomoc od lékařského zařízení.

Recenze pacientů

Ti, kteří se právě chystají podstoupit tento postup, se samozřejmě zajímají o recenze z minulosti.

Pacienti pozorovaní pulmonologem by samozřejmě měli pochopit - plicní bronchoskopie, co to je? To mu pomůže přiměřeně reagovat na lékařský předpis, být mentálně naladěn na postup a vědět, co by mělo být připraveno později. Bez ohledu na to, jak strašně se tato manipulace může zdát, je důležité si uvědomit, že je nezbytně nutné provést přesnou diagnózu nebo provést důležitá terapeutická opatření..

Bronchoskopické účinky u dětí

N.S. Yakushenko, vedoucí oddělení endoskopie, St. Petersburg GBUZ GTB nr2
V.A. Kalašniková, endoskopistka LOGBUZ DKB
G.F.Palamarchuk, profesor Ústavu endoskopie, Severozápadní lékařské univerzity pojmenované po II Mechnikovovi
Petrohrad.

Aspirace cizího těla je život ohrožující stav, protože akutní respirační selhání se vyvíjí v důsledku zhoršené průchodnosti dýchacích cest (DP), což může vést k zadušení. Po vdechnutí cizího tělesa (IT) se náhle objeví ostrý paroxysmální kašel, udušení, stenotické dýchání, hyperémie nebo cyanóza obličeje, slzení a hypersalivace. Další vývoj klinických příznaků závisí na vlastnostech cizího tělesa, jeho umístění a délce pobytu v DP.

Obzvláště život ohrožující jsou „běžící“ IT, která se pohybují při vdechování, výdechu a kašli od rozdvojení průdušnice do hlasivek. Když cizí těleso zasáhne hlasité záhyby zespodu, dojde k laryngospazmu a porušení IT v glottis může vést k zadušení.

Rozdělení cizích těl na anorganické a organické má zásadní význam, protože ty způsobují výraznou zánětlivou reakci v průduškách, častěji purulentní v přírodě, komplikovanou vývojem granulace a stenózy průdušek, jakož i pneumonie, atelektázy a bronchiektázie.

Hlavní metodou pro diagnostiku a léčbu cizích těles DP je bronchoskopie, která se provádí po rentgenovém vyšetření. V závislosti na věku a vlastnostech cizího tělesa se provádí rigidní i flexibilní bronchoskopie.

U malých dětí (do 10 let) je prováděna rigidní bronchoskopie pod anestézií s mechanickou ventilací, u dětí starších 10 let je možná rigidní i flexibilní bronchoskopie. V některých případech je flexibilní bronchoskopie diagnostická a předchází rigidní. Fibrobronchoskopie je především optimální v případech, kdy existují pochybnosti o tom, zda je aspirační.

Rozmanitost cizích těles RP nám umožňuje formulovat pouze obecné zásady jejich odstranění.

Algoritmus pro endoskopické odstranění cizích těles z DP.

• • Diagnostická bronchoskopie a vizualizace cizího tělesa: určení jeho umístění, původu, tvaru, stupně fixace, přítomnosti průvodních změn v průdušce.
• • Výběr nástroje pro odstranění cizího tělesa.
• • Extrakce cizích těles.
• • Prohlídka průdušek v oblasti cizího tělesa.
• • Lokální hemostáza, pokud je to nutné.
• • Terapeutická bronchoskopie zaměřená na zastavení zánětlivých změn, pokud existují.

Představujeme vlastní klinické zkušenosti s diagnostikou a léčbou cizích těles DP u dětí. Děti s podezřelým cizím tělem DP z Leningradské oblasti jsou naléhavě přijaty do dětské kliniky LOGBUZ. Vzhledem k velikosti regionu jsou nejčastěji pacienti převedeni Santransportem z Nemocnice Central District, méně často během vlastní léčby.

V průběhu 3 let vstoupilo do dětské klinické nemocnice 41 dětí s podezřením na cizí tělo DP. Chlapci - 28 (68%), dívky - 13 (32%). Věk pacientů od 1 roku do 14 let. Věkové rozdělení: do 3 let - 22 (54%), od 4 do 10 let - 12 (29%), od 11 do 14 let - 7 (17%).

Na základě anamnézy je podezření na aspirace cizího těla u 36 pacientů. Zbývajících 5 pacientů bylo hospitalizováno ve směru pediatrů a pulmonologů v souvislosti s dlouhodobě probíhající bronchitidou nebo pneumonií..

Termín přijetí do nemocnice: do 24 hodin - 31 pacientů, do 48 hodin - 6 pacientů, více než 48 hodin - 4 (od 10 dnů do 6 měsíců od začátku onemocnění).

Rentgenové vyšetření ukázalo kontrastní stín ve 12 případech (29%), nepřímé příznaky IT (zonální hypoventilace, hyperventilace, infiltrace) ve 21 případech (51%), v 8 případech (20%) nedošlo k radiologickým změnám.

Výsledek:

Všichni pacienti podstoupili tracheobronchoskopii. Byly použity tuhé soupravy bronzoskopu K. a video bronchoskopy Pentax o průměru 3,4 a 4,9 mm.

U 33 pacientů byla provedena pevná bronchoskopie. Flexibilní video bronchoskopie pro 3 pacienty. Flexibilní bronchoskopie s přechodem na rigidní bronchoskopii - 5 pacientů.

Cizí těleso / těla byly detekovány u 29 pacientů (71%). Příznaky požití cizího tělesa: defekty sliznice hrtanu, průdušnice, malé fragmenty organického původu - u 3 (7%). Nespecifické zánětlivé změny: katarální endobronchitida, purulentní endobronchitida - u 9 (21%).

K odstranění cizích těles byly použity optické a neoptické kleště s fenestratovanými větvemi typu Killian, Vancouver a aligátor. Odstranění bylo provedeno pouze rigidní bronchoskopií.

Rozložení lokalizace cizích těles je uvedeno v diagramu 1. Charakteristiky cizích těles jsou uvedeny v diagramu 2.

Bylo zde 12 lokálních komplikací: ve 5 případech se vyvinula lokální granulace, ve 4 případech lokální purulentní endobronchitida, ve 2 případech - eroze sliznice, v 1 případě byla fixována mírná pneumomediastinum (s aspirací připínáčku).

V 8 případech z 12 (67%) byly místní komplikace způsobeny organickými cizími tělesy (arašídy, slunečnicová semínka).

Po odstranění IT nedošlo k žádným vážným dlouhodobým komplikacím..

Klinický případ.

Chlapec ve věku 1 roku 4 měsíců byl pozorován pulmonologem v regionální nemocnici s dlouhodobou levostrannou pneumonií dolních laloků. Skutečnost aspirace není anamnesticky naznačena. Po neúčinné léčbě po dobu 4 měsíců je podezření na cizí těleso průdušek.

Po přijetí je podmínka uspokojivá. Poslech: dýchání je oslabeno vlevo ve spodních částech. Na panoramatickém rentgenu hrudních orgánů - pneumonická infiltrace do dolního laloku levé plíce bez známek destrukce.

V anestézii na operačním sále byla provedena hrtanová maska ​​pomocí video tracheobronchoskopie. V lumen levého dolního laloku bronchus vlevo na pozadí otoků, hyperémie a mírné infiltrace sliznice je vizualizováno cizí těleso. (Obr. 1).

Provedla se intubace průdušnice trubicí z tuhého bronchoskopu K.Storz.

Cizí tělo je zachyceno a odstraněno tuhými neoptickými endoskopickými kleštěmi, jako je Vancouver, spolu s trubicí z bronchoskopu. Opakovaná intubace průdušnice. Průchodnost průdušek je zachována. Zánětlivá stenóza 2. stupně. Omezená hnisavá endobronchitida. Sekrece je aspirována roztokem 0,5% dioxidinu. Cizí těleso (zub plastového hřebene) je znázorněno na obr. 2

Po absolvování antibakteriální, protizánětlivé a bronchodilatační terapie - kompletní regrese změn pomocí rentgenové kontroly.

Nálezy:

1. Diagnostická bronchoskopie je indikována pro všechny pacienty s podezřením na cizí těleso průdušek.
2. Účinnost a bezpečnost postupu při odstraňování cizích těles u dětí závisí na vybavení instituce a zkušenostech endoskopa.
3. Organické cizí tělesa, jako jsou ořechy, semena, potravinové plátky, způsobují další místní komplikace.
4. Dlouhodobá zánětlivá onemocnění plic vyžadují vyloučení jejich aspiračního původu.

Diagnostická bronchoskopie u dětí. Text vědeckého článku v oboru "Klinická medicína".

Abstrakt vědeckého článku v klinické medicíně, autor vědecké práce - Anastasia Yuryevna Kharitonova, A. A. Shavrov, N. Kalashnikova.

V posledních letech byl zaznamenán znatelný pokrok v dětské vědě, včetně dětské pulmonologie a endoskopie, což vedlo k významnému pokroku v diagnostice, léčbě a prevenci respiračních onemocnění u dětí. Příspěvek pojednává o celé řadě otázek souvisejících s anatomickými a fyziologickými rysy struktury dýchacího systému dítěte. Systematické informace o indikacích a kontraindikacích pro bronchoskopii. Je definován algoritmus pro výběr optimální metody výzkumu, který poskytuje nejúplnější rozsah požadovaných informací; Zdůrazněny jsou moderní představy o přípravě a metodách anestézie pro bronchoskopické manipulace u dětí. Pozornost je zaměřena na komplexní analýzu endoskopicky odhalených strukturálních a funkčních změn dýchacího traktu v závislosti na nozologické formě a charakteristice průběhu základního onemocnění. Je popsán endoskopický obraz nejčastějších malformací průdušnice a průdušek u dětí. Technika provádění bronchoalveolárního výplachu, kleště a kartáčkové biopsie je podrobně popsána. Jsou prezentovány jedinečné údaje o nejnovější metodě endoskopického výzkumu - konfokální laserová endomikroskopie (alveoloskopie) u dětí starší věkové skupiny, dosud nepoužívané v Ruské federaci a v zahraničí. Pro úplnější a objemnější vnímání textu je článek ilustrován endoskopickými obrázky..

Podobnými tématy vědecké práce v klinickém lékařství je autorem vědecké práce Kharitonova Anastasiya Yuryevna, Shavrov A. A., Kalashnikova N. A.

DIAGNOSTICKÁ BRONCHOSKOPIE V DĚTI

V posledních letech došlo k významnému pokroku v pediatrii, včetně dětské pulmonologie a endoskopie, což vedlo k výrazným úspěchům v diagnostice, léčbě a profylaxi poruch dýchacích cest u dětí. V tomto článku je diskutováno široké spektrum různých otázek anatomických a fyziologických zvláštností dýchacích cest dětí. Autoři podávají systematický přehled indikací a kontraindikací pro bronchoskopii a nabízejí algoritmus volby optimální a nejinformativní metody vyšetřování. Jsou ukázány moderní koncepce příprav a anesteziologických metod pro bronchoskopické postupy u dětí. Zdůrazňuje se význam komplexní analýzy odhalených strukturálních a funkčních poruch dýchacích cest při bronchoskopii v závislosti na nozologickém problému a charakteristikách klinického průběhu onemocnění. Článek obsahuje popis endoskopických vzorců nejčastějších abnormalit průdušnice a průdušek u dětí, jakož i podrobné techniky bronchoalveolárního výplachu, kleště a biopsie štětcem. Nejzajímavější jsou originální originální údaje o nejnovější endoskopické metodě - konfokální laserové endomikroskopii (alveoskopii) u starších dětí, které nikdy předtím nebyly použity v Ruské federaci ani v jiných zemích. Článek je ilustrován demonstračními endoskopickými obrázky.

Text vědecké práce na téma "Diagnostická bronchoskopie u dětí"

Další odborné vzdělávání

A.Yu. Kharitonova1, A.A. Shavrov1, N.A. Kalashnikov2, A.A. Shavrov (ml.) 1

1 Vědecké centrum pro zdraví dětí RAMS, Moskva, Ruská federace

2 Státní lékařská akademie Ivanovo, Ruská federace

Diagnostická bronchoskopie u dětí

Kharitonova Anastasia Yuryevna, kandidátka lékařských věd, endoskopistka v endoskopickém oddělení Vědeckého centra FSBI pro zdraví dětí RAMS

Adresa: 119991, Moskva, Lomonosovskiy prospekt, 2, bld. 1, tel.: (495) 134-04-12, e-mail: [email protected] Přijato: 20. července 2013, přijato 26. srpna 2013.

V posledních letech byl zaznamenán znatelný pokrok v dětské vědě, včetně dětské pulmonologie a endoskopie, což vedlo k významnému pokroku v diagnostice, léčbě a prevenci respiračních onemocnění u dětí. Příspěvek pojednává o celé řadě otázek souvisejících s anatomickými a fyziologickými rysy struktury dýchacího systému dítěte. Systematické informace o indikacích a kontraindikacích pro bronchoskopii. Je definován algoritmus pro výběr optimální metody výzkumu, který poskytuje nejúplnější rozsah požadovaných informací; Zdůrazněny jsou moderní představy o přípravě a metodách anestézie pro bronchoskopické manipulace u dětí. Pozornost je zaměřena na komplexní analýzu endoskopicky odhalených strukturálních a funkčních změn dýchacího traktu v závislosti na nozologické formě a charakteristice průběhu základního onemocnění. Je popsán endoskopický obraz nejčastějších malformací průdušnice a průdušek u dětí. Technika bronchoalveolárního výplachu, kleště a biopsie štětcem je podrobně popsána. Jsou prezentovány jedinečné údaje o nejnovější metodě endoskopického výzkumu - konfokální laserová endomikroskopie (alveoloskopie) u dětí starší věkové skupiny, dosud nepoužívané v Ruské federaci a v zahraničí. Pro úplnější a objemnější vnímání textu je článek ilustrován endoskopickými obrázky..

Klíčová slova: děti, bronchoskopie, zánět, konfokální endomikroskopie, alveoskopie.

(Záležitosti moderní pediatrie. 2013; 12 (4): 112-119)

Bronchoskopie je jedním z předních míst v diagnostice onemocnění dýchacích cest u dětí. V mnoha případech je bronchoskopie rozhodující jak pro stanovení aktivity a rozsahu patologického procesu, pro odběr materiálu pro biopsii, tak pro stanovení diagnózy. V několika domácích i zahraničních klinických a experimentálních pracích věnovaných bronchoskopickým studiím u dětí jsou indikace pro bronchoskopii protichůdné, nejednoznačné a jsou založeny hlavně na klinických a radiologických-

příznaky onemocnění dýchacích cest [1]. To zase komplikuje výběr pacientů pro bronchoskopické vyšetření a výběr nejinformativní diagnostické metody. Studovaná literatura a rozsáhlé klinické zkušenosti s použitím pružné a rigidní bronchoskopie přímo v pediatrické praxi umožnily systematizovat a optimalizovat nejen indikace, přípravu, ale také techniku ​​a diferencovaný přístup ke každé výzkumné metodě, v závislosti na věkových anatomických vlastnostech a specifikách patologie dýchacích cest dítěte..

A.Yu. Kharitonova1, A.A. Shavrov1, N.A. Kalashnikova2, A.A. Shavrov (Jr.) 1

1 Vědecké centrum zdraví dětí RAMS, Moskva, Ruská federace

2 Státní lékařská akademie Ivanovo, Ruská federace

Diagnostická bronchoskopie u dětí

V posledních letech došlo k významnému pokroku v pediatrii, včetně dětské pulmonologie a endoskopie, což vedlo k výrazným úspěchům v diagnostice, léčbě a profylaxi poruch dýchacích cest u dětí. V tomto článku je diskutováno široké spektrum různých otázek anatomických a fyziologických zvláštností dýchacích cest dětí. Autoři podávají systematický přehled indikací a kontraindikací pro bronchoskopii a nabízejí algoritmus volby optimální a nejinformativní metody vyšetřování. Jsou ukázány moderní koncepce příprav a anesteziologických metod pro bronchoskopické postupy u dětí. Zdůrazňuje se význam komplexní analýzy odhalených strukturálních a funkčních poruch dýchacích cest při bronchoskopii v závislosti na nozologickém problému a charakteristikách klinického průběhu onemocnění. Článek obsahuje popis endoskopických vzorců nejčastějších abnormalit průdušnice a průdušek u dětí, jakož i podrobné techniky bronchoalveolárního výplachu, kleště a biopsie štětcem. Nejzajímavější jsou originální originální údaje o nejnovější endoskopické metodě - konfokální laserové endomikroskopii (alveoskopii) u starších dětí, které nikdy předtím nebyly použity v Ruské federaci ani v jiných zemích. Článek je ilustrován demonstračními endoskopickými obrázky.

Klíčová slova: děti, bronchoskopie, zánět, konfokální endomikrosie, alveoskopie.

(Voprosy sovremennoi pediatrii - Current Pediatrics. 2013; 12 (4): 112-119)

INDIKACE A KONTRAINDIKACE BRONCHOSKOPIE V DĚTI

Bronchoskopie je indikována pro všechna onemocnění hrudníku nebo plic, na kterých se přímo nebo nepřímo podílí bronchiální strom..

Indikace pro diagnostickou bronchoskopii jsou:

• probíhající nevysvětlitelný kašel a sípání;

• nevysvětlitelná dušnost nebo sípání;

• Podezření na vrozené vady dýchacích cest;

• opakující se respirační nebo plicní infekce;

• trvalé změny rentgenového snímání hrudníku;

• atelektáza plic, laloku nebo segmentu;

• Podezření na tracheoezofageální nebo bronchoezofageální píštěl;

• chemické nebo tepelné popáleniny tracheobronchiálního stromu;

• tracheobronchiální striktury a stenózy;

• extubace průdušnice po dlouhodobém mechanickém větrání (mechanické větrání);

• inscenace, hodnocení polohy, debridement a dekanulace tracheostomické trubice;

• stav po operaci pro rekonstrukci plic;

• poranění hrudníku;

• diagnostické bronchoalveolární výplachy;

• bronchoskopická plicní biopsie.

Na bronchoskopii neexistují absolutní kontraindikace.

R. E. Wood poznamenal, že „jedinou absolutní kontraindikací k bronchoskopii je nedostatek racionálních indikací“..

• akutní zánětlivá a infekční onemocnění;

• plicní srdce a kardiovaskulární nedostatečnost III.

• poruchy krevního srážení;

• nesnášenlivost anestetik a léků pro celkovou anestezii;

• extrémně závažný stav pacienta, kdy objasnění diagnózy nemůže ovlivnit taktiku léčby.

Tuhé (RBS) a fibrobronchoskopie (FBS) jsou izolovány v závislosti na použitém lékařském vybavení. První rigidní bronchoskopii provedl Gustav Hillian v roce 1897. Začátkem 20. století. Tato metoda byla široce používána v USA a Velké Británii a poté v dalších zemích světa. První fibrobronchoskopii provedl Shigeto Ikeda

v roce 1968 [1, 2]. V poslední době je převládající počet vyšetření prováděn pomocí flexibilních bronchoskopů. Na naší klinice se rigidní bronchoskopie provádí pouze u dětí mladších 6 měsíců, u pacientů podstupujících mechanickou ventilaci a pro tracheální stenózu pomocí rigidního tubusu. Ve všech ostatních případech se provádí fibrobronchoskopie..

Příprava pacienta na bronchoskopické vyšetření začíná důkladným vyšetřením: klinický a biochemický krevní test, stanovení krevní skupiny a Rh faktoru, koagulogramy, studie o infekci HIV, virové hepatitidě, syfilisu. Vyžadují se rovněž výsledky obecných údajů o analýze moči, elektrokardiografického a rentgenového vyšetření nebo výpočetní tomografie (CT) orgánů hrudníku. Jakékoli endoskopické vyšetření se provádí na lačný žaludek, aby se během zvracení nebo kašle nevyhazovaly zbytky jídla nebo tekutiny do dýchacích cest..

Tuhá bronchoskopie se nejčastěji provádí pomocí respiračních bronchoskopů Karl Storz vybavených ventilátorem. RBS lze provádět při spontánním dýchání pomocí inhalačních anestetik nebo proti mechanické ventilaci. První typ anestézie se používá poměrně často, ale nedostatečná hloubka anestézie a hypoventilace může způsobit laryngo- a bronchospasmus [1, 3]. K vyvolání a udržení anestézie při provádění RBS se nejčastěji používají inhalační anestetika obsahující halogen, sevofluran nebo intravenózní (iv) propofol [4, 5]. Svalovou relaxaci zajišťuje sukcinylcholin. Po intravenózním podání svalových relaxantů se průdušnice intubuje bronchoskopem a poté bronchoskopií. IVL se provádí trubicí z bronchoskopu. Trubky z pevných bronchoskopů mají široký kanál s malým vnějším průměrem, který vám umožňuje volně provádět bronchiální hygienu iu novorozenců (včetně předčasně narozených). Přítomnost dalšího kanálu pro vkládání nástrojů poskytuje možnost biopsie a chirurgických endobronchiálních intervencí bez rozvoje alveolární hypoventilace. Je-li to nutné, video monitoring se záznamem studie, je možné připojit videokameru s přímou a boční optikou (obr. 1) [5, 6].

Navzdory zajištění dostatečné ventilace plic během endoskopického vyšetření má RBS řadu nevýhod: riziko traumatu, otoku hlasivek a subglottického prostoru se zvyšuje v důsledku anatomických rysů dýchacích cest souvisejících s věkem. Složitost přístupu a zkoumání hlasivek, neschopnost vizualizovat horní lalok a segmentální průdušky - to vše omezuje použití RBS v dětské praxi. Pro minimalizaci komplikací je nutné odpovídajícím způsobem zvolit velikost trubice rigidního bronchoskopu podle věkové skupiny (tabulka) [6]..

OTÁZKY MODERNÍ PEDIATRIE / 2013 / VOL. 12 / Č. 4

Další odborné vzdělávání

Stůl. Doporučený poměr velikosti zkumavky bronchoskopu k věku pacienta

Věk pacienta: rozsah Velikost zkumavky Vnější průměr zkumavky, mm

Předčasné dítě 2.5 4.2

Novorozenci (0-3 měsíce) 3 5.0

6 (3-18) měsíců 3,5 5,7

18 (1-3 roky) měsíce 3.7 6.4

3 (1,5–5 let) roky 4 6.7

5 (3-10 let) roky 5 7.8

10 (> 10 let - dospělí) roky 6 8.2

Pro provádění flexibilní bronchoskopie (GB) se nejčastěji používají bronchoskopy od společnosti Olympus, Fujinon a Karl Storz. Zařízení nové generace vytvořená na základě pokročilých endoskopických technologií umožňují získat vysoce kvalitní snímky, které rozšiřují možnosti diagnostiky a léčby; vyznačuje se ergonomií, snadným zaváděním a spolehlivostí. Výjimečně malý průměr distálního konce (3,8 mm) v kombinaci s nástrojovým kanálem o průměru 1,2 mm umožňuje jeho použití u malých dětí, a také usnadňuje vyšetření horní části zad a obvodových průdušek malého průměru.

Fibrobronchoskopie může být provedena v lokální anestezii u dětí starší věkové skupiny, emocionálně stabilní a v kontaktu s lékařem. Současně se pacientovi subkutánně podá 1 ml 0,1% roztoku atropinu, aby se odstranil vagální účinek 30 minut před zahájením studie. Anestezie sliznice horních cest dýchacích, hrtanu a dolního nosního průchodu se provádí postřikem 10% lidokainového roztoku. Anestezie hlasivek se provádí za vizuální kontroly katétrem zavedeným bioptickým kanálem bronchoskopu. Karina, ostruhy lobarů a segmentální průdušky jsou anestetizovány 2% roztokem lidokainu [7].

U ostatních pacientů se studie provádí v celkové anestezii. Fibrobronchoskopie může být prováděna nosem, obličejovou anestetickou maskou pomocí náustku, hrtanové masky, endotracheální nebo tracheostomické trubice nebo pomocí tvrdého bronchoskopu. Indukce a údržba se provádí při / v zavádění benzodiazepinů a opioidů. Je také možné použít inhalační anestetika. Po výskytu spánku léku pod vizuální kontrolou se katétr zavlažuje hlasivkami a Karina 2% roztokem lidokainu [1, 3].

Nemělo by se zapomínat, že průsvit endotracheální trubice nebo hrtanové masky je po zavedení fibroskopu do ní výrazně zúžen. To vede ke snížení oxygenace arteriální krve. Odstranění bronchiální sekrece sáním za těchto podmínek navíc snižuje funkční zbytkovou kapacitu plic a respirační objemy, což brání účinné kyslíkové terapii. Hypoxii díky tomuto mechanismu lze zabránit.,

omezení doby rehabilitace a dodávky inhalované plynné směsi s vysokým obsahem zvlhčeného kyslíku [2].

Samozřejmě jedním z klíčových bodů úspěšného bronchoskopického vyšetření je zohlednit anatomické rysy dýchacích cest dítěte související s věkem. Malá velikost dětských dýchacích cest, rozdíl v anatomické struktuře hrtanu a různé patologie odpovídající věkové skupině jsou charakteristiky, díky kterým je endoskopické vyšetření dítěte jedinečné a odlišné od vyšetření u dospělých pacientů..

Prvním anatomickým referenčním bodem (při provádění bronchoskopie s flexibilním endoskopem) je epiglottis, který zakrývá vstup do hrtanu. U dětí je úměrně užší než u dospělých, trubkovitý nebo omega-tvarovaný.

Na konci endoskopu přitlačte epiglottis ke kořenu jazyka a prozkoumejte hrtan. Hrtan dítěte se také liší v anatomické struktuře. Jeho umístění v krku je vyšší, cricoidní chrupavka se nachází poblíž IV krční páteře. S věkem se cricoidní chrupavka postupně snižuje na úroveň VI - VII krční páteře, což odpovídá lokalizaci u dospělých. Velikost hrtanu novorozence je 1/3 velikosti dospělých [6].

Druhým anatomickým vztažným bodem jsou skutečné hlasové záhyby umístěné pod falešnými. Mají vzhled lesklých bělavých stuh. Na jejich zadním okraji jsou vyvýšeniny tvořené arytenoidní chrupavkou. Prostor ohraničený vnitřním okrajem pravých hlasivek a vnitřním povrchem arytenoidní chrupavky se nazývá glottis (obr. 2, 3). Normální glottis u dítěte má velmi úzkou vzdálenost (asi 7 mm od shora dolů a asi 4 mm zleva doprava), takže otok o 1 mm může způsobovat obstrukci dýchacích cest o 35%. Také vzhledem k tomu, že chrupavky, svaly a submukózní tkáně jsou měkčí a volnější, dochází k významnější zánětlivé reakci s edémem, což vede k významnému snížení lumen glottis [5, 6].

Třetí anatomickou dominantou je kýl rozdvojení průdušnice - Karina. V kýlu rozdvojení průdušnice se rozlišuje hřeben, přední a zadní trojúhelník. Karina může být akutní, zploštělá, široká, zakřivená ve tvaru S, sedlová.

Obr. 1. Pevná bronchoskopie. Příznaky stupně zánětu bronchitidy II

Obr. 2. Fibrobronchoskopie. Normální anatomická struktura hlasivek

Obr. 3. Endoskopický obrázek arytenoidní chrupavky a hlasivek u dítěte s mukopolysacharidózou

po intubační stenóze horní třetiny průdušnice

Při zkoumání průdušnice nejprve věnujte pozornost jejímu tvaru. U novorozených dětí má tvar trychtýře, jeho lumen je úzký, zadní stěna má širší vláknitou část, stěny jsou pružnější, chrupavka je měkká, jsou snadno stlačitelné, ale během endoskopického vyšetření jsou dobře vizualizovány. Sliznice průdušnice je světle růžová, bohatá na krevní cévy, s nedostatečně vyvinutými sliznicemi a elastickou tkání. Sekrece žláz poskytuje vrstvu hlenu na povrchu průdušnice o tloušťce 5 mikronů. Tracheální růst nastává souběžně s růstem těla, nejintenzivněji - v prvním roce života a v pubertě. Strukturální vlastnosti průdušnice u dětí vedou k mírnému výskytu stenotických jevů při zánětlivých procesech, zejména na pozadí dlouhodobé mechanické ventilace (obr. 4); často se stanoví tracheitida, laryngotracheitida nebo tracheobronchitida. [4] Při difuzní bronchitidě II a III stupně intenzity zánětu se může objevit dystonie průdušnice a hlavních průdušek, vyjádřená jako vyčnívání membránové části do průsvitu průdušnice a průdušek během výdechu (obr. 5) [7]..

V naší praxi, z mnoha existujících malformací průdušnice a průdušek u dětí, jsou nejčastější tracheobronchomalacie, tracheoezofageální píštěl a trifurkace průdušnice. Tracheobronchomalacia je malformace elastických a svalových vláken průdušnice a velkých průdušek. Endoskopický obrázek

vyznačuje se ostrým zúžením průsvitu průdušnice na výdechu, má štěrbinovou nebo srpkovitou formu. Sliznice je bledě růžová, chrupavky průdušnice a hlavních průdušek nejsou prakticky vizualizovány, je zaznamenána patologická mobilita stěn průdušnice a / nebo hlavních průdušek (obr. 6). Tracheoezofageální píštěle jsou obvykle kombinovány s atrézií jícnu, po vyšetření je vizualizována patologická kapsa nebo lunátový záhyb v průdušnici, nejčastěji lokalizovaný v oblasti rozdvojení podél zadní stěny; hlen, obsah jícnu pochází z píštěle (obr. 7). Zkrácení průdušnice je malformace, při které je průdušnice okamžitě rozdělena na 3 průdušky: 2 lafka na jednu plic a 1 hlavní průduška na druhou.

Prohlídka průduškového stromu začíná ze strany nejmenšími změnami, které byly předem určeny rentgenovými nebo CT snímky. Jsou-li změny vyjádřeny rovnoměrně na obou stranách, začíná vyšetření jakoukoli polovinou bronchiálního stromu.

V době narození dítěte jsou průdušky docela dobře tvarované. Růst průdušek je intenzivní v prvním roce života a v pubertě. Jejich sliznice je bohatě vaskularizovaná a pokrytá vrstvou hlenu. Pravý průdušek je pokračováním průdušnice, je kratší a širší než vlevo. To vysvětluje častý kontakt cizího tělesa v pravém hlavním průdušku (obr. 8). Průdušky dětí prvního roku života jsou úzké, jejich chrupavka je měkká,

Obr. 5. Příznaky tracheální dystonie II. Stupně

Obr. 6. Známky tracheobronchomalacie

Obr. 8. Pohled na cizí těleso na bazální přední a bazální laterální segment dolního laloku pravých plic

OTÁZKY MODERNÍ PEDIATRIE / 2013 / VOL. 12 / Č. 4

Další odborné vzdělávání

Obr. 9. Fibrobronchoskopie: Obr. 10. Příznaky bronchitidy

příznaky bronchitidy II. stupeň III. stupeň intenzity zánětlivého zánětu

svalová a elastická vlákna jsou stále nedostatečně vyvinutá. Citlivost sliznice průdušek, zúžení jejich lumenu, tendence sliznice k generalizovanému edému a otoky vysvětlují častý výskyt bronchitidy u malých dětí s syndromem úplné nebo částečné obstrukce [4, 6].

Plíce novorozenců váží asi 50 g, o 6 měsíců se jejich hmotnost zdvojnásobí, do roku trojnásobného, ​​o 12 let se zvýší 10krát, 20krát až 20krát. V procesu postnatálního vývoje se vytvářejí alveolární pasáže s typickými alveoly. Jejich počet rychle roste během prvního roku života a stále roste až do věku 8 let. To vede ke zvýšení respiračního povrchu. Počet alveolů u novorozenců (24 milionů) je 10–12 krát a jejich průměr (0,05 mm) je 3–4krát menší než u dospělých (0,2–0,25 mm). Množství krve proudící plícemi za jednotku času u dětí je větší než u dospělých, což v nich vytváří nejvýhodnější podmínky pro výměnu plynu [6]..

Tvorba struktury plic závisí na vývoji průdušek. Poté, co je průdušnice rozdělena na pravý a levý hlavní průdušek, je každá z nich rozdělena na průduškové průdušky, které jsou vhodné pro každý lalok plic. Poté se děložní průdušky rozdělí na segmentové. Každý segment má nezávislou ventilaci, terminální tepnu a intersegmentální septu z elastické pojivové tkáně. Segmentová struktura plic u novorozenců je již dobře definována. V pravých plicích je rozlišeno 10 segmentů, vlevo - 9 [7].

Normálně je průsvit průdušek volný, oválný nebo kulatý, sliznice je bledě růžová s jemným vaskulárním vzorem, ústa sliznic jsou punktovaná, chrupavkové prstence jsou podtrženy, průsvitná tekutina průhledná sekrece rovnoměrně pokrývá sliznici v celém průsvitu [7]. ].

Aby bylo možné správně posoudit prevalenci zánětlivého procesu v tracheobronchiálním stromu a stupeň změn sliznice, používají endoskopisté klasifikaci navrženou J. Lemoinem v roce 1965. Přidělit:

• difúzní bronchitida, která se šíří na všechny

• částečná difúzní bronchitida - průdušky horní části laloku a jejich segmentové větve jsou neporušené;

• silně omezená bronchitida - postihuje se jedna větev.

Uvedené formuláře mohou být jednoduché nebo dvoustranné, doplněné tracheitidou. Pro přesnější diagnostiku je představena koncepce intenzity zánětu sliznice. Zdánlivá intenzita zánětu může mít 3 stupně [8]..

S bronchitidou jsem lžíce. sliznice světle růžové barvy, se středním edémem, „rozmazáním“ vaskulárního vzoru; reliéf chrupavkových prstenců je poněkud vymazán, ústa sliznic nejsou stanovena, průsvity průdušek 3. až 3. řádu jsou poněkud zúžené, ale průdušky jsou sledovány až do 5. řádu včetně; v průsvitu průdušek - mírné nebo velké množství sliznice.

Bronchitida II Čl. charakterizovaný těžkým otokem a jasně červenou hyperémií bronchiální sliznice, není cévní obrazec vizualizován. Meziprostory jsou vyhlazeny, ústí segmentálních a subsegmentálních průdušek se zúžením sliznice zužuje. Je zaznamenáno mírné kontaktní krvácení sliznice. V průsvitu průdušek - velké množství sekrece hlenu, viskózy nebo tekutiny (obr. 9).

Endoskopický obrázek bronchitidy III. Intenzita zánětu se projevuje hyperémií sliznice purpurově cyanotické barvy, jejím edémem, díky kterému se zdá, že ústa segmentových průdušek jsou špičatá, jejich ostrohy jsou rozšířené, neaktivní, dochází k podélnému skládání sliznice. Je zaznamenáno výrazné kontaktní krvácení sliznice při kontaktu s bronchoskopem. Mezikruhovité prostory jsou zcela vyhlazeny na úroveň chrupavkovými kroužky v důsledku otoku sliznice. Tajemství je purulentní, viskózní nebo kapalné, ve velkém množství, vyžadující konstantní aspirace (obr. 10).

Mezi speciální formy patří hypertrofická, atrofická a deformující bronchitida.

Endoskopický obraz hypertrofické bronchitidy má následující charakteristické rysy: šedá sliznice, cévní obrazec není sledován. Obrysy chrupavky jsou vymazány. Je pozorován sklovitý edém a podélné skládání sliznice. Ústa lobarů a segmentálních průdušek jsou ostře zúžené a zdeformované v důsledku otoku sliznice. Mezibarevní a intersegmentální ostruhy jsou zesíleny a mají omezenou pohyblivost. Je zaznamenáno mírné kontaktní krvácení sliznice s instrumentální palpací. V průsvitu průdušek - mírná sliznice nebo mukopurulentní sekrece.

U atrofické bronchitidy je vizualizována sliznice šedé barvy se zesíleným nebo zesíleným vaskulárním vzorem, podtržení chrupavkových prstenců, zvýraznění prohloubení meziprostorů, zvětšení úst úst sliznic. Ústí všech viditelných mezer v žlázách, Karina a intersegmentální ostrohy jsou tak ostré jako „ostří žiletky“. Mírné množství sliznice nebo mukopurulentní sekrece se nachází v lumen průdušek (obr. 11)..

Další odborné vzdělávání

Obr. 11. Typ atrofie Obr. 12. Pinzeta biopsie bronchitidy sliznice plic

Podle definice I.K. Esipova (1995) může být deformující bronchitida buď finální fází vývoje jakékoli bronchitidy, nebo může být systémové povahy, která se vyvíjí z počáteční léze jednotlivých lobarů a segmentálních průdušek po pneumonii. Charakteristickými rysy endoskopického obrazu jsou nerovnoměrné zúžení lobarů, segmentálních a subsegmentálních průdušek, deformace ostrohů, kroucení úst průdušek, omezení pohyblivosti. Sliznice v oblasti ostruh a ústí řek - s lineárními jizvami bělavé barvy, deformujícími a zužujícími se ústy průdušek. Vzor chrupavkových prstenců je vyhlazený, zdeformovaný, v průsvitu bronchi - slizniční obsah [7].

ZPŮSOBY VÝROBY BIOPATIÍ

POČAS BRONCHOSKOPIE

A bronchoalveolární laváž

Nedílnou součástí diagnostické bronchoskopie v pediatrii je přímá biopsie a diagnostická bronchoalveolární laváž (BAL).

K získání buněk, extracelulárních proteinů, lipidů lokalizovaných na epiteliálním povrchu alveol a v koncových částech dýchacích cest, použijte diagnostickou metodu BAL, která umožňuje zvýšit citlivost a specificitu diagnostické bronchoskopie. BAL je bezpečný a rychlý postup s nízkým procentem komplikací iu novorozenců. Diagnostickou hodnotou je srovnatelná s otevřenou plicní biopsií [9, 10].

Analýza tekutiny po BAL umožňuje nejen studium proteinů a zánětlivých mediátorů, ale také usnadňuje diferenciální diagnostiku infekčních a neinfekčních příčin plicního infiltrátu. BAL se nejčastěji používají k diagnostice alveolární proteinózy, hemosiderózy, lipoidní a intersticiální pneumonie, sarkoidózy, alergické alveolitídy, idiopatické fibrózy a mnoha dalších nemocí [6, 11].

Pro provedení BAL je bronchoskop přiveden do úst subsegmentálního bronchu. Jako výplachová kapalina se používá sterilní izotonický roztok chloridu sodného, ​​zahřátý na teplotu 36 až 37 ° C. Kapalina se vstřikuje krátkým katétrem vloženým bioptickým kanálem bronchoskopu a okamžitě se nasaje do sterilní nádoby. Roztok se podává třikrát v množství 1 ml na 1 kg tělesné hmotnosti pro každého zúčastněného

segment nebo podíl detekovaný na CT. První úvod je zaslán pro bakteriální kulturu, další pro cytologické vyšetření a analýzu roztoku BAL [6, 7].

Dále, pro získání tkáně pro cytologické a histologické vyšetření se provádí přímá biopsie pomocí kleští na biopsii nebo štípacího štětce (kartáčová biopsie).

Po prozkoumání patologické formace jsou pomocí endoskopického kanálu vloženy biopsické kleště a pod vizuální kontrolou jsou přiblíženy blíže k místu biopsie a umístěny kolmo k formaci, ze které je materiál odebrán. Kleště se otevřou, přiléhají k formaci, ze které je odebrána biopsie, potom jsou větve uzavřeny a kleště jsou odstraněny na vnější straně společně s odříznutým fragmentem. Získané fragmenty biopsie mají velikost 0,1 až 0,2 cm. Na cytologické vyšetření jsou potištěny nátěry a fragment biopsie je ponořen do lahvičky s 10% roztokem formalinu (obr. 12)..

K získání materiálu z ohniska zánětu se provádí také biopsie štětcem pomocí speciálního štípacího štětce v ochranném pouzdře, které chrání materiál před kontaktem s flórou horních cest dýchacích. Pod vizuální kontrolou je sterilní rozruchovací kartáč v pouzdru zaveden do dílčího segmentu a poté do menších průdušek, které komunikují se zaměřením zánětu. Kartáč se vytáhne z pouzdra a provede se několik škrabacích pohybů, potom se kartáč znovu vloží do pouzdra a ten se s ním odstraní. Na suchých sklíčcích udělejte několik otisků prstů. K diagnostice ciliární dyskineze se materiál získaný biopsií štětcem umístí na skleněné podložní sklíčko s fyziologickým roztokem, po kterém může být vyšetřeno pomocí elektronové mikroskopie po dobu 30 minut na přítomnost a pohyb řasinek [6, 7, 11]..

NOVÉ TECHNOLOGIE A VÝHLEDY

Průlom v moderní světové medicíně je vytvoření inovativních technologií pro konfokální laserovou endomikroskopii (CLEM), která umožňuje dosáhnout vyšší úrovně informací, pronikání do strukturálních úrovní orgánů a tkání, které dříve nebyly k dispozici pro vizualizaci a interpretaci.

Metoda CLEM je založena na principu konfokální fluorescenční mikroskopie [12, 13]. Laser s vlnovou délkou 488 nm, umístěný na pracovní stanici, generuje laserový paprsek a přenáší jej pomocí systémů zrcadel, která kmitá ve vzájemně kolmých směrech. Na výstupu z pracovní stanice laserový paprsek prochází sondou z více vláknových optických vláken a vstupuje na povrch sledované tkáně. Část světla je absorbována a laserem indukovaný fluorescenční efekt způsobuje luminiscenci tkání, která je identifikována konfokálním mikroskopem, zpracována počítačem, což vám umožní získat dynamický monochromatický obraz na monitoru (obr. 13) [14, 15]. Tedy, když KLEM může dosáhnout vizuální-

Přesně ty struktury, které mají autofluorescenční účinek: alveolární makrofágy, elastická vlákna, krevní cévy a některé proteiny. Procedura se provádí za použití zařízení Cellvizio (Mauna Kea Technologies, Francie). Ke studiu stavu bronchopulmonálního systému se používají sondy Alveoflex, jejichž rozlišení dosahuje 3,5 mikronů, průměr optického pole je 600 mikronů a hloubka výzkumu je 0-50 mikronů [13, 16]..

KLEM se provádí pro starší děti z důvodu zúžení lumenu subsegmentálních a terminálních průdušek u malých dětí. Metoda alveoskopie, založená na principu laserové konfokální endomikroskopie, umožňuje in vivo vyhodnocení stavu dýchacího plicního prostoru, vizualizaci struktur s rozlišením 1 až 3,5 mikronů. Přímo během bronchoskopie se provádí sekvenční, segmentovaná studie respiračních oddělení. Laserová sonda je prováděna podél instrumentálního kanálu, klouzajícího po průdušce, je posunuta v distálním směru, dokud není vizualizována alveolární přepážka, dokud není dosaženo pocitu slabého odporu plicní tkáně. To je doprovázeno výskytem dynamicky se měnícího monochromatického mikroskopického obrazu na obrazovce (obr. 14), který lze zaznamenat a reprodukovat pro analýzu [17]..

Uvedená metoda může mít diagnostickou hodnotu u onemocnění doprovázených změnami v cévách acinus (vaskulitida), výskyt granulační tkáně v lumen bronchiolů a alveolů (zahlcení bronchiolitidy s organizovanou pneumonií),

Obr. 13. Alveoskopie: pohled na lumen alveol s elastickými vlákny

Obr. 14. Alveoskopie: mnoho alveolárních makrofágů v lumen alveolů

cizí hmoty nebo buněčné prvky (amyloidóza, plicní proteinóza, bronchioalveolární rakovina), destrukce elastické kostry (emfyzém). Technologie KLEM může navíc pomoci orientovat transbronchiální biopsii [12, 15], což nám umožňuje předvídat optimální směr biopsie kleště do patologicky změněné oblasti.

Přes vznikající vyhlídky na používání KLEM přetrvávají otázky kvůli neexistenci obecně přijímané metodologie výzkumu, obtížnosti interpretace údajů získaných kvůli nedostatku standardů pro kvalitativní a kvantitativní hodnocení vizuálních obrazů a nedostatečné specifičnosti zjištěných změn. To vše omezuje široké používání KLEM u dětí a vyžaduje výzkum založený na analýze velkého množství materiálu..

1. Geodakyan O. S., dětská nemocnice Adler A. V.. 2004; 4 (18): 41-43.

2. Plummer S., Hartley M. Anesthesia pro teleskopické výkony v hrudníku. Brit. J. Anesth. 1998; 80: 223-234.

3. Malherbe S., Ansermino J. M. Celková intravenózní anestézie a spontánní ventilace pro odstranění cizích těles u dětí: kolik léku? Anesth. Analg. 2010; 111 (6): 1566.

4. Nicolai T. Role rigidní a flexibilní bronchoskopie u dětí. Pediatr. Respir. Rev. 2011; 12 (3): 190-195.

5. Passali D. Vdechování cizích těles u dětí: aktualizace. Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2010; 30: 27-32.

6. Sai P Haranath Globální pohledy na bronchoskopii. Brazílie 2012.240 s.

7. Chernekhovskaya N. E., Fedchenko G. G., Andreev V. G., Povalyaev A. V. Rentgenová endoskopická diagnostika respiračních onemocnění. M.: MEDpress-inform. 2007.240 s.

8. Chuchalin A. G. Pulmonologie: nat. hand-in. M.: GEOTAR-Media. 2009.960 s.

9. Bonella F., Ohshimo S., Bauer P, Guzman J., Costabel U. Bron-choalveolární laváž. Eur RespirMon. 2010; 48: 59-72.

10. Mendonca Picinin Počet buněk a imunofenotypizace lymfocytu bronchoalveolární laváže u zdravých brazilských dětí. Eur. Respir. J. 2011; 38 (3): 738-739.

11. Korlacki W. Aspirace cizího těla a terapeutická role bronchoskopie. Pediatr. Surg. Int. 2011; 27 (8): 833-837.

12. Salahn M., Roussel F., Hauss P.-A., Lachkar S., Thiberville L. In vivo zobrazení plicní alveolární proteinózy pomocí konfokální endomikroskopie. Eur. Respir. J. 2010; 36: 451.

13. Vincent P., Maskos U., Charvet I. Živé zobrazování nervové struktury a funkce vláknovou fluorescenční mikroskopií. EMBO Rep. 2006; 7: 1154-1161.

14. MacAulay C., Lane P., Richards-Kortum R. Patologie in vivo: mikroendoskopie jako nová endoskopická zobrazovací modalita. Gastrointestinální. Endosc. Clin. N. Am. 2004; 14: 595-620.

15. Thiberville L., Salahn M., Lachkar S., Dominique S., Moreno-Swirc S., Vever-Bizet C., Bourg-Heckly G. Lidské in vivo fluorescenční mikroskopické zobrazení alveolárních kanálků a vaků během bronchoskopie. Eur. Respir. J. 2009; 33: 974-985.

16. Toshima M., Ohtani Y., Ohtani O. Trojrozměrná architektura sítí elastinu a kolagenových vláken v plicích člověka a krysy. Oblouk. Histol. Cytol. 2004; 67: 31-40.

17. Averyanov A. V., Danilevskaja O. V., Sazonov D. V., Zabo-zlaev F.G., Kuzovlev O.P., Sotnikova A.G. Klinická praxe. 2011; 4: 4-12.

OTÁZKY MODERNÍ PEDIATRIE / 2013 / VOL. 12 / Č. 4