Hormonální léčba rakoviny prostaty

Karcinom

Moderní hormonální terapie rakoviny prostaty účinně inhibuje vývoj a šíření buněk. Metoda je předepisována v kombinaci s radiační léčbou a v pozdních stádiích choroby. Chirurgická a léková terapie jsou rozšířené..

Když je předepsána hormonální terapie pro rakovinu prostaty

Hormonální terapie pro rakovinu prostaty, bez ohledu na použitou metodu, má společný cíl - blokovat produkci androgenu, aby se zastavil zrychlený vývoj rakoviny. Léčba je konzervativní, neléčí onkologii, ale přispívá k remisi nemoci..

Před předepsáním léčby určí lékař proveditelnost a spolu s pacientem zvolí nejúčinnější způsob hormonální terapie. Indikace pro hormonální terapii:

  • Odmítnutí pacienta z radikální prostatektomie nebo radiační léčby. Hormonální terapie se provádí ve stádiu 1-2 nemoci za předpokladu, že nádor je umístěn uvnitř tobolky a neroste do sousedních orgánů a tkání..
  • Vysoká PSA - nádor přesahuje pouzdro prostaty, ale metastázy neexistují. Změní charakteristiku 2. fáze onkologie. Krevní testy PSA ukazují hladiny antigenu nad 25 ng / ml.
  • Příprava na TUR - před operací je nutné snížit objem žlázy. Hormonální terapie pomáhá redukovat prostatu v krátkém čase, což umožňuje transuretrální resekci..
  • Ve 3 stadiích rakoviny - v tomto případě se hormonální léčba provádí jak v monoterapii, tak v kombinaci s chirurgickým zákrokem a ozařováním.
  • Ve fázi 4 se provádí během ozáření nebo po něm, pouze za účelem preventivního opatření k zabránění opakování patologie..
  • Diseminovaná rakovina - v této fázi se provádí kombinovaná hormonální léčba. Předepsána aplikace orchiektomie a androgenů.

Potřeba jmenování hormonální terapie je stanovena ošetřujícím lékařem, přičemž se bere v úvahu celkový stav pacienta a po obdržení výsledků týkajících se agresivity výchovy k rakovině podle Gleason.

Jak dlouho je hormonální terapie

Princip hormonální terapie je založen na blokování produkce hormonů, které ovlivňují růst rakovinných buněk nebo na omezení účinku již vyvinutých androgenů. Účinek léčby přímo závisí na zvolené technice:

  • Léčba drogy - příznivého účinku je dosaženo pouze při užívání drog. Hormony budou muset být opilí až do konce života. Po odmítnutí užívání léků je růst rakovinných buněk po krátké době zcela obnoven.
    Načasování užívání léků je omezené kvůli závislosti a snížené účinnosti. Dalším faktorem, který je třeba vzít v úvahu, je dlouhodobé užívání léků, které způsobují rakovinu rezistentní na hormony, které je obtížné léčit..
    K hojení rakoviny v důsledku používání blokujících léků nedochází. Maximální očekávaný účinek: trvalá remise nebo inhibice růstu rakovinných buněk. Pro dlouhodobou terapii je tradičně předepisována intermitentní hormonální terapie - dlouhý průběh léčby s krátkými intervaly pro úpravu užívaných léků.
  • Chirurgická léčba - trvání operativní hormonální léčby je konstantní. Po orchiektomii se produkce androgenu sníží o 90%.

Volba mezi lékařskou a chirurgickou kastrací zůstává na ošetřujícím lékaři. Každá technika se používá pro individuální indikace..

Co je při hormonální léčbě zakázáno

Hormonální léčba rakoviny prostaty má své vedlejší účinky a kontraindikace. Metoda není použitelná v případě kardiovaskulárních onemocnění, primárního léčení lokalizovaného karcinomu. Během terapie je zakázáno používat mastná jídla, léky, které omezují účinek blokátorů.

Alkohol a kouření jsou zcela eliminovány. Nikotinový kouř obsahuje soli kadmia - jeden z katalyzátorů pro vývoj rakovinných buněk. Alkohol vede ke stresu na močovém měchýři a prostatě a mění účinek hormonálních léků.

Vyvíjí se speciální strava. Z nabídky jsou vyloučena všechna jídla a potravinářské výrobky, které negativně ovlivňují funkci prostaty.

Druhy hormonální léčby rakoviny prostaty

Všechny typy terapie jsou podmíněně rozděleny do dvou skupin: drogová a chirurgická. Až donedávna chirurgický zákrok, orchiektomie, neměl žádné analogy.

Moderní hormony pro rakovinu prostaty, provádějí kastraci drog. Léky nejsou účinnější než chirurgický zákrok, nýbrž mají mnoho vedlejších účinků a kontraindikací.

Pokud jde o psychologický faktor, je léčba rakoviny prostaty hormonálními přípravky šetrnější. Důsledky operace jsou nevratné. Na druhé straně je účinnost orchiektomie mnohem vyšší než při hormonální léčbě drogami. V těžkých podmínkách se provádí maximální blokáda androgenů..

Chirurgická kastrace

Adjuvantní hormonální terapie - orchiektomie, se provádí v případě rychlého růstu rakovinných buněk, při vysoké hladině PSA a extrémně špatné prognóze lékové terapie. Podstatou operace je odstranění hlavního zdroje produkce androgenu - mužských varlat.

Během moderní orchiektomie jsou implantáty umístěny v šourku. Plastická chirurgie obnovuje vzhled varlat, což snižuje psychologické odmítnutí postupu u mužů.

Hormonální léková terapie

Neoadjuvantní (nechirurgická) hormonální léčba rakoviny prostaty je pod dohledem ošetřujícího lékaře, urologa - onkologa. Během terapie se léčebný plán v závislosti na výsledcích mění a upravuje. Praxe ukázala, že neustálé používání hormonů je spojeno s vážnými důsledky a neúčinnými.

Současným standardem léčby je intermitentní hormonální léčba rakoviny prostaty. Podstata metody užívání drog v kurzech s krátkými přestávkami. Metodika léčby je vyvíjena individuálně. Po každém cyklu se upraví dávky a typy léků.

Luteinizační hormon je produkován mozkovou hypofýzou a následně se používá jako katalyzátor pro produkci testosteronu. Blokátory zastavují zvýšenou produkci těchto látek. Během hormonální terapie LHRH jsou pozorovány následující výsledky:

  1. Prudký pokles hladiny testosteronu v krvi.
  2. Nedostatek fenoménu blesku.

Doporučené agonisty hormonů uvolňujících gonadotropiny - Degarelix, Lupon, Trelstar, Zoladex. Lék se podává jako subkutánní injekce, jednou měsíčně. Časté komplikace - bolest a otok v místě vpichu, zvýšená fermentace jater.

Antiandrogeny

Antiandrogeny jsou léky, jejichž účinek je zaměřen na blokování působení testosteronu, a nikoli jeho produkce. Účinné látky brání růstu rakovinných buněk pod vlivem testosteronu. Mezi nejnovější pokroky v hormonální terapii patří vytvoření antiadrogenů s minimálními vedlejšími účinky.

Tradiční problémy při dlouhodobém užívání drog: riziko vzniku diabetes mellitus a porucha kardiovaskulárního systému.

Estrogeny

Ženské pohlavní hormony považovány za antagonisty testosteronu. Blokování androgenů je předepsáno, pokud příjem antiandrogenů nepřinesl výsledky. Vzhledem k velkému počtu negativních účinků a kontraindikací je použití estrogenu považováno za nežádoucí.

Hormonální přípravky obsahující estrogen v rakovině prostaty se používají pouze tehdy, pokud účinnost léčby odůvodňuje riziko nežádoucích účinků. Jeden z pravděpodobných vedlejších účinků: otok a růst mléčných žláz.

Kombinovaná terapie

Prognóza hormonální terapie v kombinaci s chirurgickým odstraněním varlat je příznivá. Je dosaženo stálé blokády testosteronu, což je snížení krevního objemu o 90%. Pouze chirurgický zákrok bez hormonů přináší snížení o 60%.

Kombinace hormonálních léků bez použití radikální chirurgie je rovněž oprávněná, zejména s ohledem na zvýšenou účinnost nejnovější generace léků.

Účinky hormonální léčby rakoviny prostaty

Účinek hormonální léčby na člověka se nutně odráží v jeho pohody. Snížení hladiny testosteronu v krvi vede k rozvoji mužské menopauzy s charakteristickými příznaky:

  • Vývoj anémie - účinky hormonů se projevují chronickou únavou a dalšími příznaky anémie.
  • Přírůstek na váze, budování svalové a tukové hmoty jsou některé z nejčastějších vedlejších účinků léčby rakoviny prostaty hormony. Pokud nekontrolujete hmotnost cvičením a sportem, rychle se rozvine obezita..
  • Snížené libido - poruchy ovlivňují jak samotnou jednotku, tak fyziologické funkce, erekci. Obvyklá opatření k zachování účinnosti: užívání přípravku Viagra nebo jiných léků je neúčinné.
    Úkolem ošetřujícího lékaře je zajistit, aby sex s hormonální léčbou byl pravidelný a úplný. Mírné sexuální vztahy stabilizují prostatu a mají příznivý účinek na léčbu rakoviny.
  • Komplikace v činnosti kardiovaskulárního systému jsou dalším závažným důsledkem hormonální terapie. Obvykle začíná v kombinaci s cukrovkou.
  • V místě uzlů jsou pozorovány zvětšené lymfatické uzliny - otok, bolestivost, zarudnutí. Stav lymfatických uzlin závisí nejen na příjmu hormonů, ale také na stadiu onkologických procesů.

Kombinovaná terapie, při malých cyklech, pomáhá stabilizovat stav pacienta a plně kontrolovat vznikající negativní účinky. Pokud není pozitivní dynamika, změňte techniku, úplně odmítněte brát hormony ve prospěch orchiektomie.

Strava pro léčbu rakoviny prostaty hormonální terapií

Životní styl během hormonální terapie se výrazně liší od životního stylu u pacienta, který se podrobuje jiným druhům léčby. Dietní a stravovací návyky jsou upraveny s ohledem na pravděpodobné negativní účinky dlouhodobého užívání drog:

  • Odmítnutí mastných a nezdravých potravin - existuje vážná hrozba pro obezitu, která negativně ovlivní stav a funkce prostaty. Mořské plody by měly být zahrnuty do stravy, vařené a pečené dietní maso je povoleno.
  • Rozdrcené jídlo - pro lepší asimilaci jídla je strava rozdělena na 5-6 malých porcí. Rozdrcené jídlo nezatěžuje srdce a pomáhá lépe vstřebávat potraviny.
  • Důraz na zeleninu a zdravé potraviny. Strava se vyvíjí s ohledem na vývoj kardiovaskulárních a reprodukčních systémů u mužů.
  • Odvykání od alkoholu.

Hormonální léky pro léčbu rakoviny prostaty mají nejen pozitivní účinek na organismus. Správným jídlem můžete snížit intenzitu negativních účinků. Ošetřující lékař vybere stravu na základě preferencí pacienta a stávajících zdravotních problémů..

Hormonální terapie se široce používá k boji proti rakovině prostaty závislé na hormonech. Přiřazeno jako kombinovaná léčba a monoterapie.

Hormonální léčba rakoviny prostaty

Lékařské odborné články

Hormonální léčba rakoviny prostaty je předepisována v raných stádiích onemocnění, při relapsech i u mladých pacientů, jako součást kombinované léčby nebo jako nezávislá metoda.

Již v roce 1941 byla stanovena hormonální povaha rakoviny prostaty (PCa), protože kastrace a podávání estrogenů zpomalily průběh metastatických nádorů. Od té doby je antiandrogenní terapie považována za základ léčby pozdních stadií rakoviny prostaty. Léčebné režimy a režimy však nejsou jasně definovány..

Přestože hormonální léčba rakoviny prostaty má dobrý symptomatický účinek, není prokázáno, že ovlivňuje délku života..

Růst a fungování prostaty vyžaduje stimulaci androgeny. Testosteron, který není karcinogenem, zvyšuje proliferaci nádorových buněk. Většina androgenů je produkována varlaty a pouze 5-10% androgenů (androstendion, dehydroepiandrosteron, dehydroepiandrosteron sulfát) je produkováno nadledvinami. Sekrece gssgoegerope je regulována hypotalamo-hypofýzou-gonadálním systémem. Gonadoliberin vylučovaný hypotalamem stimuluje uvolňování luteinizačního a folikuly stimulujícího hormonu v přední hypofýze. Pod vlivem luteinizačního hormonu Leydigovy buňky varlat syntetizují testosteron. V buňkách prostatické žlázy se působením 5a-reduktázy transformuje na dihydrotestosteron, desetkrát lepší než testosteron v androgenní aktivitě. V periferních tkáních aromatáza katalyzuje přeměnu testosteronu na estradiol a obě poskytují negativní zpětnou vazbu, inhibují sekreci luteinizačního hormonu.V případě absence androgenů jsou buňky prostaty náchylné k apoptóze (programovaná smrt). Antiandrogenní terapie označuje jakoukoli léčbu, která narušuje působení androgenů..

Účinek androgenů může být narušen potlačením jejich sekrece ve varlatech (pomocí chirurgické nebo lékové kastrace) nebo blokováním androgenních receptorů v prostatu (pomocí antiandrogenů). Kombinované použití těchto metod je možné..

Indikace pro hormonální léčbu rakoviny prostaty

Kastrace

Vzdálené metastázy; existují příznaky

Snížení příznaků a snížení rizika závažných komplikací (komprese míchy, patologické zlomeniny, obstrukce močových cest, extraosázové metastázy)

Vzdálené metastázy; žádné příznaky

Zpomalení progrese a prevence souvisejících symptomů a komplikací

Lymfatické metastázy

Prodloužení doby přežití a bez relapsu

Lokálně pokročilé nádoryPomalý postupAntiandrogeny

Snížení rizika exacerbace na začátku pečení s analogy gonadoliberinu

Monoterapie (pro nesteroidní antiandrogeny)

Alternativní kastrace pro lokálně pokročilé nádory

U vzdálených metastáz je střední doba přežití 28–53 měsíců, pouze 7% pacientů přežívá 10 let. Prognóza závisí na počáteční hladině PSA, Gleasonově indexu, počtu metastáz a přítomnosti bolesti kostí. S nádory T3-4 M0 M0 střední doba přežití často přesahuje 10 let.

Při dlouhodobé hormonální terapii rakoviny prostaty, zejména u relativně mladých sexuálně aktivních pacientů, je nezbytná tolerance k léčbě. V tomto ohledu je věnována zvýšená pozornost monoterapii nesteroidními androgeny (bicalutamid), která udržuje normální hladinu testosteronu a má mírné vedlejší účinky..

Vedlejší účinky dlouhodobé antiandrogenní terapie jsou známy již dlouhou dobu. Některé z nich snižují kvalitu života (zejména u mladých pacientů), zhoršují průběh doprovodných nemocí ve stáří.

Orchiektomie

Chirurgická kastrace je stále považována za „zlatý standard“, s nímž jsou srovnávány jiné typy hormonální terapie pro rakovinu prostaty. Bilaterální orchiektomie snižuje hladiny testosteronu o 95%>, ale ne na nulu. Orchiectomy - konvenční nebo subkapsulární (se zachováním albumenu a epididymis) - jednoduchá operace, téměř bez komplikací a snadno proveditelná v lokální anestézii. Hlavní nevýhodou orchiektomie je psychologické trauma, v souvislosti s nímž někteří muži nejsou připraveni s takovou operací souhlasit. V posledních letech byla orchiektomie využívána méně často, což souvisí s časnou diagnózou a vývojem neméně účinné kastrace drog.

Estrogeny pro rakovinu prostaty

Estrogeny inhibují sekreci gonadoliberinu, urychlují inaktivaci androgenů a podle experimentálních údajů mají přímý cytotoxický účinek na epitel prostatické žlázy. Diethylstilbestrol se běžně používá. Dříve bylo doporučeno předepsat ji 5 mg / den ústy, ale kvůli tvorbě metabolitů, které způsobují trombózu během prvního průchodu játry, se často vyskytly kardiovaskulární komplikace (hlavní důvod vysoké úmrtnosti). Byly provedeny pokusy předepsat diethylstilbestrol a při 3 a 1 mg / den. Z hlediska účinnosti byl srovnatelný s orchiektomií, ale riziko komplikací bylo stále výrazně vyšší. V tomto ohledu po objevení antiandrogenů a analogů gonadoliberinu ztratil diethylstilbestrol popularitu.

Při obnoveném zájmu o estrogeny hrály roli tři faktory:

  • estrogeny nezpůsobují osteoporózu a kognitivní poškození (na rozdíl od analogů gonadoliberinu);
  • frekvence remise (snížení hladiny PSL) s diethylstilbestrolem a diethylstilbesgrol difosfátem dosahuje 86%;
  • Byly objeveny estrogenové receptory účastnící se patogeneze nádoru.

Pro snížení vedlejších účinků estrogenů na kardiovaskulární systém se doporučuje podávat je parenterálně (obejít játra) a kombinovat s kardioprotektory ve skandinávském pokusu, který zahrnoval 917 pacientů, a porovnával účinnost intramuskulární injekce polyestradiofosfátu a flutamidu s orchiektomií nebo smrtí s tryptorelinem nebo triptorelinovou terapií z kardiovaskulárních onemocnění byla stejná, ačkoli polyestradiol fosfát byl mnohem pravděpodobnější, že způsobí kardiovaskulární komplikace. Po přidání nízkých dávek warfarinu (1 mg / den) nebo kyseliny acetylsalicylové (75-100 mg / den) do diethylstilbestrolu (1-3 mg / den) zůstalo riziko kardiovaskulárních chorob a plicního tromboembolismu vysoké.

Metaanalýza potvrdila stejnou účinnost diethylstilbestrolu a orchiektomie, avšak vedlejší účinky, které se vyskytují i ​​při předepisování nízkých dávek léku, narušují jeho široké použití. Závěrem lze říci, že pro další použití estrogenu jako hormonální terapie u karcinomu prostaty první linie jsou zapotřebí další studie..

Analogy gonadoliberinu pro rakovinu prostaty

Dlouhodobě působící analogy gonadoliberinu (buserelin, goserelin, leuprorelin a triptorelin) se používají přibližně 25 let, nyní je to hlavní typ hormonální terapie pro rakovinu prostaty.

Tyto léky se podávají jednou za 1, 2 nebo 3 měsíce. Stimulují hypofyzární receptory gonadoliberinů a způsobují krátkou dávku sekrece luteinizačních, folikuly stimulujících hormonů a testosteronu (2–3 dny po první injekci; trvání účinku - do konce prvního týdne). Dlouhodobá léčba snižuje počet receptorů gonaloliberinu a v konečném důsledku inhibuje produkci výše uvedených hormonů. Hladina testosteronu klesne na post stratosféru po 2-4 týdnech, ale u 10% pacientů tento účinek chybí.

Podle metaanalýzy analoga účinnosti gonadoliberia odpovídá orchiektomii a diethylstilbestrolu. Nepřímé srovnání ukazuje, že všechny léky v této skupině jsou rovnocenné..

V současnosti slouží analogy gonadoliberia jako standardní forma hormonální terapie pro rakovinu prostaty, protože jim chybí nevýhody orchiektomie (chirurgie, psychologické trauma) a diethylilbestrol (kardiotoxicita). Jejich důležitou nevýhodou je riziko exacerbace způsobené krátkým uvolňováním testosteronu: zvýšená bolest kostí, stlačení míchy, obstrukce močové trubice (až do selhání ledvin), srdeční infarkt, plicní embolie (kvůli zvýšené koagulaci krve). Převážná většina exacerbací se však vyskytuje u malé skupiny pacientů (4-10%) s nádory M1 s masivními klinicky významnými kostními metastázami. Mnohem častěji se zaznamenává pouze asymptomatické zvýšení hladin PSA nebo patologie s kostní scintigrafií. Současné podávání antiandrogenů významně snižuje riziko exacerbace, ale zcela ji nevylučuje. Antiandrogeny se předepisují ode dne, kdy je analog gonadoliberinu podán a zrušen po 2 týdnech. Pokud hrozí komprese míchy, okamžitě se uchýlí ke snížení hladiny testosteronu pomocí antagonistů orchiektomie nebo gonadoliberia.

Antagonisté Gonadoliberinu u rakoviny prostaty

Tyto léky soutěží s gonadoliberinem o jeho receptory v hypofýze a okamžitě snižují hladiny luteinizačních, folikuly stimulujících hormonů a testosteronu. Spolu s touto důležitou výhodou nejsou antagonisté bez nedostatků; mnoho z nich způsobuje život ohrožující alergické reakce, kromě toho nebyly vyvinuty dlouhodobě působící přípravky guaie.

Porovnání antagonisty gonadoliberinu abarelix s leuprorelinem a kombinací leuprorelinu a bicalutamidu ukázalo stejné snížení hladiny testosteronu a PSA (bez jeho přechodného zvýšení). Vedlejší účinky (včetně alergických reakcí) jsou srovnatelné při používání všech léků. Dlouhodobé výsledky jejich použití dosud nebyly získány. Abarelix byl nedávno schválen pro použití ve Spojených státech, ale pouze v případech, kdy poruchy spojené s metastázami znemožňují použití jiných metod léčby.

Antiandrogeny pro rakovinu prostaty

Aptiandrogeny soutěží s testosteronem a dihydrotestosteronem o vazbu na androgenní receptory, což vede k apoptóze nádorových buněk. Izolovají se nesteroidní nebo čisté (nilutamid, flutamid, bicalutamid) a steroidní antiandrogeny (diproteronon, megestrol). Pokud první blokují pouze androgenní receptory a nesnižují hladiny testosteronu (někdy se dokonce mírně zvýší), pak mají také progestogenní účinek, potlačující sekreční aktivitu hypofýzy..

Steroidní antiandrogeny

Steroidní antiandrogeny jsou syntetické analogy blokátorů hydroxyprogesgeronu a receptorů androgenů. Kromě toho uplatňují progestogenní účinek, potlačují uvolňování luteinizačních a folikuly stimulujících hormonů a inhibují funkci nadledvin. Megestrol ve vysokých dávkách má cytotoxický účinek.

Snížení hladin testosteronu, ke kterému dochází při užívání steroidních antiandrogenů, vede k impotenci, oslabení libida a někdy gynekomastie. Kromě toho jsou možné dysfunkce jater a kardiovaskulárního systému (na pozadí terapie cyproteronem jejich riziko dosahuje 40%).

Cyproteron je prvním široce používaným lékem z této skupiny. V jediné studii srovnávající s kastrací léčiva bylo přežití s ​​cyproteronem výrazně nižší než u goserelinu..

Studie, která srovnávala monoterapii s různými antiandrogeny (EOKTS-30892), zahrnovala 310 pacientů. Bylo prokázáno stejné přežití s ​​použitím cyproteronu a flutamidu se střední dobou pozorování 8,6 let.

Nesteroidní antiandrogeny

Antiandrogenní terapie v monoterapii je možná, protože pacienti to snášejí lépe než kastrace. Angiandrogeny nesnižují hladiny testosteronu, což zabraňuje slabosti, osteoporóze a ztrátě sexuální touhy u pacientů.

Gynekomastie, bolest bradavek a návaly horka při užívání bicalutamidu a flutamidu se vyskytují se stejnou frekvencí, ostatní vedlejší účinky bicalutamidu jsou však méně pravděpodobné než flutamid.

Monoterapie flutamidem byla studována déle než dvacet let, ale nebyly provedeny studie k určení nejúčinnější dávky. Aktivní metabolity flutamidu mají poločas 5-6 hodin a pro udržení terapeutické koncentrace je lék předepsán 3krát denně (denní dávka - 750 mg)..

Hlavní výhodou flutamidu je zachování erekce u 80% pacientů. Po 7 letech od zahájení léčby však sexuální život nemůže vést více než 20% pacientů.

Přežití při monoterapii flutamidem je stejné jako při terapii orchiektomií nebo kombinované hormonální léčby rakoviny prostaty. Zvláštní vedlejší účinky flutamidu - průjem a zvýšená aktivita jaterních enzymů; popsané případy úmrtí na selhání jater.

Zpočátku byl bicalutamid předepsán jako monoterapie v dávce 50 mg / cyr (často v kombinaci s analogy gonadoliberinu), což snížilo přežití o 3 měsíce ve srovnání s kastrací. Při dávce 150 mg / den vede bicalutamid ke snížení hladin PSA ve stejném rozsahu jako kastrace, aniž by došlo ke zhoršení tolerance. Monoterapie bicalutamidem (150 mg / den) byla srovnávána s chirurgickou kastrací a kastrací léčiv ve dvou velkých studiích zahrnujících 1435 pacientů.

U metastatických nádorů byl bicalutamid horší než kastrace, ale střední přežití bylo pouze 6 týdnů. Další analýza ukázala, že kastrace byla účinnější pouze u pacientů s velmi vysokou základní hladinou PSA (více než 400 ng / ml). U lokálně pokročilých nádorů se přežití významně nezměnilo..

Velká studie (Program včasného karcinomu prostaty), do které bylo zařazeno 8113 pacientů bez vzdálených metastáz, přidání bicalugamidu v dávce 150 mg / den ke standardní léčbě (prostatektomie, radiační terapie nebo dynamické pozorování) snižuje riziko progrese nebo relapsu o 42% (střední doba pozorování - 3 roky). Když medián dosáhl 5,4 let, účinek bicalguamidu v případě rozšířených nádorů byl ještě výraznější, ale u pacientů s lokalizovanými nádory bylo přežití proti bicalguamidu nižší než u placeba

Bicalutamid ve vysokých dávkách tedy slouží jako alternativa kastrace pro lokálně pokročilé nádory a v některých případech pro metastatické nádory, ale není předepisován pro lokalizovaný proces..

Kombinovaná hormonální léčba rakoviny prostaty

Kastrace snižuje hladinu testosteronu o 95%, ale v prostatické žláze se vyskytují adrenální androgeny, které se v prostatu mění v dihydrotestosteron..

Ve srovnání s kastrací zvyšuje kombinovaná hormonální léčba rakoviny prostaty pětileté přežití o méně než 5%.

Kombinace antiandrogenů s finasteridem

Finasterid (inhibitor 5a-reduktázy) snižuje hladinu dihydrotestosteronu v prostatu a antiandrogeny blokují jeho vazbu na receptory. Současně hladina testosteronu v krvi zůstává normální, což zlepšuje toleranci léčby (zůstává účinnost). Kombinace finasteridu a androgenů je zvláště vhodná pro pacienty, kteří kladou důraz na kvalitu života. Neexistují však žádné dlouhodobé výsledky a data z randomizovaných studií, takže tato léčba je experimentální povahy..

Intermitentní hormonální léčba rakoviny prostaty

Antiandrogenní terapie není schopna eliminovat všechny nádorové buňky a dříve nebo později (přibližně po dvou letech) se u tumoru vyvine rezistence na hormonální terapii. Podle experimentálních údajů může rezistence nastat velmi brzy v souvislosti s adaptací nádorových kmenových buněk. Teoreticky, pokud je hormonální terapie přerušena před vznikem rezistentních buněk, budou růst nádoru podporovat pouze kmenové buňky závislé na hormonech a obnovení hormonální terapie opět způsobí remisi; přerušení hormonální terapie tedy může zpomalit nástup rezistence. Kromě toho budou pacienti lépe snášet takovou léčbu. V předběžných studiích měla intermitentní hormonální léčba rakoviny prostaty symptomatický účinek a snížila hladiny PSA ve stejném rozsahu jako kontinuální kombinovaná hormonální terapie, ale randomizované studie dosud nebyly dokončeny. Ačkoli je tato metoda široce používána u různých skupin pacientů, měla by být prozatím považována za experimentální..

Opožděná hormonální léčba rakoviny prostaty

Doposud nebyl stanoven optimální čas pro zahájení hormonální terapie, stejně jako účinek odložení (až do nástupu progresivních příznaků) na kvalitu života a přežití u nefunkčních nádorů..

Podle zprávy Úřadu pro zlepšení kvality péče (USA), časná hormonální terapie zvyšuje přežití pouze v některých případech, kde to byla hlavní metoda léčby, ale obecně nejsou žádné významné rozdíly. Okamžitá hormonální léčba rakoviny prostaty významně snížila riziko progrese a souvisejících komplikací, ale míra přežití měla malý účinek na pětileté přežití a riziko úmrtí na nádor se významně nelišilo a desetileté přežití bylo jen 5,5% vyšší. Na základě těchto údajů Americká společnost pro klinickou onkologii nedává doporučení ohledně zahájení hormonální terapie. Podle řady testů simultánní a adjuvantní hormonální terapie během ozařování významně prodlužuje dobu do progrese a přežití ve srovnání s ozařováním a opožděnou hormonální terapií během progrese onemocnění..

Vedlejší účinky antiandrogenní terapie

Prevence a léčba

Ztráta sexuální touhy, erektilní dysfunkce

Inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil), intrakavernózní injekce, vakuová zařízení

Návaly horka (u 55–80% pacientů)

Diethylstilbestrol, cyproteron, venlafaxin, klonidin

Gynekomastie a bolest bradavek (dysgilstilbestrol - 49 80% pacientů; kastrace - 10 -20% pacientů; kastrace + antiandrogeny - 50%

Profylaktické záření, mastektomie, tamoxifen, inhibitory aromatázy

Anémie (těžká - u 13% pacientů s kombinovanou hormonální terapií)

Osteoporóza (kromě diethylstilbestrol)

Cvičte vápník, vitamín D, difosfonáty

Snížená inteligence (kromě diethylstilbestrolu)

Fyzikální aktivita, vápník, vitamín D, difosfonáty

Kardiovaskulární poruchy (infarkt myokardu, srdeční selhání, mrtvice, trombóza hlubokých žil, plicní embolie)

Parenterální podávání antikoagulancií

Steroidní pokles sexuální touhy, erektilní dysfunkce, gynekomastie (vzácné)

Inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil), intrakavernózní injekce, vakuová zařízení Preventivní radiační mastektomie, tamoxifen, inhibitory aromatázy

Profylaktické záření, mastektomie, inhibitory tamoxifen aromatázy, diethylstilbestrol, cyproteron, venlafaxin, klonidin

Kvalita života na pozadí hormonální terapie rakoviny prostaty není dobře známa. První pokus o získání subjektivního posouzení fyzického stavu pacienta provedl D.A. Karnovsky (1947), který navrhl index pro hodnocení kvality života u pacientů s rakovinou prostaty. Jedná se o souhrnný ukazatel funkce orgánů a systémů pacienta, který vám umožňuje objektivně zhodnotit účinnost a bezpečnost léčby a slouží také jako prognostické kritérium pro průběh rakoviny prostaty. Rozsah gradace je od 100% (normální stav, absence příznaků a příznaků onemocnění) do 0 (smrt).

Kombinace orchiektomie a flutamidu zhoršuje kvalitu života ve srovnání s orchiektomií a placebem, což je spojeno s výskytem emočních poruch a průjmů..

Okamžitá hormonální léčba rakoviny prostaty (orchiekgomie, analogy gonadoliberinu nebo kombinovaná léčba) zhoršuje kvalitu života ve srovnání s opožděným životem kvůli slabosti, emočním poruchám a snížené výkonnosti.

Při léčbě analogy gonadoliberinu (bez ohledu na stadium) se pacienti častěji cítí dobře, úzkostně a méně pravděpodobně zažívají pozitivní účinek léčby než po orchiektomii.

Při srovnávání hormonální terapie pro rakovinu prostaty (leuprorelin, goserelin nebo cyproteron) a dynamického pozorování v pozdních stádiích nemoci léčba často způsobovala impotenci a sníženou inteligenci, ale emoční poruchy byly obvykle zaznamenány u cyprogeronu®.

V randomizované studii porovnávající účinnost bicaluaamidu a kastrace byla hodnocena kvalita života. Bylo hodnoceno deset parametrů: sexuální touha, erekce, pracovní kapacita, nálada, energie, komunikace, omezení aktivity, bolest, doba odpočinku a celková pohoda. Období pozorování je jeden rok. Jak u vzdálených metastáz, tak u lokálně pokročilých nádorů, bicalutamid snížil výkon a sexuální touhu méně než kastrace. Další analýza ukázala, že u pacientů, kteří měli sex před studií, se na pozadí bicalutamidu častěji uchovala sexuální touha a pocit jejich přitažlivosti. Je známo, že mototerapie bicalutamidem (na rozdíl od kastrace drog) zabraňuje rozvoji osteoporózy. Nejčastějšími vedlejšími účinky antiandrogenů jsou gynekomastie a bolest bradavek (u 66 a 73% pacientů s bikalutamidem). Jejich výskyt je spojen s nerovnováhou mezi androgeny a estrogeny v mléčných žlázách. Pacienti tyto příznaky poměrně snadno snášejí a zřídka vyžadují ukončení léčby. Obvykle jsou zastaveny radiační terapií v oblasti mléčných žláz, někdy se provádí těsně před jmenováním antiandrogenů.

Orchiektomie je lepší než ostatní metody, pokud jde o poměr nákladů a účinnosti (zejména pokud se provádí, když se objeví příznaky spojené s metastázováním). Poskytuje nejdelší období relativně plného života. Nejméně výhodnou metodou je kombinovaná hormonální terapie, zvýšené přežití během jejího předepisování a je velmi nákladově efektivní.

V pozdějších stádiích onemocnění hormonální terapie rakoviny prostaty zpomaluje progresi rakoviny prostaty, předchází komplikacím a má symptomatický účinek; zvýšené přežití není prokázáno. Orchiectomie a různé možnosti lékařské kastrace (analogy gonadoliberinu, diethylstilbestrol) jsou v tomto případě stejně účinné.

U lokálně pokročilých nádorů nejsou nesteroidní antiandrogeny ve formě monoterapie nižší než účinnost kastrace.

Kombinace kastrace a užívání nesteroidních antiandrogenů (kombinovaná hormonální léčba rakoviny prostaty) mírně zvyšuje přežití, ale pro pacienty je obtížná.

Účinnost periodické hormonální terapie pro rakovinu prostaty a kombinované použití antiandrogenů s finasteridem nebyla prokázána.

V pozdějších stádiích okamžité zahájení hormonální terapie snižuje riziko progrese a souvisejících komplikací (ve srovnání s opožděnou hormonální terapií).

Pozorování hormonální terapií

Hlavní indikací pro hormonální terapii jsou lokálně pokročilé a metastatické nádory.

Pozorování se provádí za účelem posouzení účinnosti léčby, správné implementace předpisů, detekce vedlejších účinků a jmenování symptomatické léčby s průběhem procesu. Indikace pro další studie by měly být jasně definovány, protože v mnoha případech nejsou opodstatněné. Pokud léčba pokračuje s progresí nemoci, je nutné pravidelné vyšetření. Schéma monitorování hormonální léčby rakoviny prostaty není regulováno.

Hladina PSA je vhodným markerem pro hodnocení průběhu metastatických nádorů, spolehlivější než aktivita kyselé fosfatázy. Mnoho prací je věnováno prognostické hodnotě počáteční úrovně a míře poklesu obsahu PSA. Počáteční úroveň odráží prevalenci procesu, ale při nízké diferenciaci nádor někdy neprodukuje PSA. Odhad doby trvání remise na základě tohoto ukazatele by neměl být.

Sledování dynamiky hladin PSA (absolutní hodnoty po 3 a 6 měsících, míra poklesu a minimální úroveň) nám umožňuje vyhodnotit účinnost hormonální terapie pro rakovinu prostaty. Úroveň PSA po 3 a 6 měsících odráží prognózu, ačkoli se nepovažuje za absolutní kritérium. Pacienti s nulovou PSA mají největší šanci na stabilní remisi na pozadí hormonální terapie.

Po dosažení remise je indikováno pravidelné sledování za účelem zjištění příznaků progrese: u vzdálených metastáz dochází v průměru po 12–18 měsících. Systematické stanovení koncentrace PSA odhaluje časné příznaky progrese procesu: Hladiny PSA se obvykle zvyšují několik měsíců před nástupem příznaků. Obsah PSA však plně neodráží stav nádoru. U 15–34% pacientů je pozorována zřejmá progrese při normální hladině PSA, což lze vysvětlit skutečností, že pokles hladin PSA během léčby není vždy úměrný snížení hmoty nádoru. Hormonální terapie rakoviny prostaty navíc zvyšuje podíl nízko diferencovaných buněk, které produkují méně PSA.

Stanovení hladiny kreatininu může detekovat obstrukci močových cest, což vyžaduje nefrostomii nebo umístění stentu. Snížení koncentrace hemoglobinu a zvýšení aktivity jaterních enzymů může znamenat progresi procesu nebo výskyt vedlejších účinků, které budou vyžadovat přerušení léčby (nesteroidní antiandrogenní léky způsobují poškození jater).

Je třeba mít na paměti, že hormonální terapie rakoviny prostaty vede ke snížení hladiny hemoglobinu v průměru o 20%.

Studii aktivity alkalické fosfatázy a jejího kostního isoenzymu lze použít k detekci kostních metastáz, protože hormonální terapie tyto parametry neovlivňuje. Je třeba mít na paměti, že zvýšení aktivity alkalické fosfatázy může být spojeno s osteoporózou na pozadí nedostatku androgenů. V takových případech je nutné stanovit aktivitu kostní alkalické fosfatázy..

Kostní scintigrafie není ukázána, pokud se hladina PSA nezmění a nejsou příznaky poškození kostí, protože zvýšení obsahu PSA je spolehlivějším znakem progrese. Kromě toho může být interpretace výsledků scintigrafie obtížná a výskyt nových ohnisek nebo nárůst starých v případě nepřítomnosti příznaků nemůže být základem pro změnu v léčbě..

Pokud klinické nebo laboratorní nálezy naznačují progresi onemocnění, doporučuje se rentgen hrudníku, ultrazvuk jater, ledvin a TRUS. Při absenci příznaků se tyto studie neprovádějí. S rezistencí na hormonální terapii rakoviny prostaty je schéma vyšetření vybráno individuálně.

Vyšetření se provádí 3 a 6 měsíců po zahájení hormonální terapie:

  • v nepřítomnosti nebo přítomnosti vzdálených metastáz;
  • rezistence na hormonální léčbu rakoviny prostaty.

S dobrým léčebným účinkem (snížení příznaků, uspokojivý emoční stav, dobrá snášenlivost léčby a pokles hladiny PSA nižší než 4 ng / md) se vyšetření provádí každé 3 až 6 měsíců.

V případě monoterapie antiandrogenními léčivy je častější vyšetření oprávněné, protože s postupem procesu může jejich zrušení zlepšit stav pacienta.

S progresí onemocnění a nedostatečným účinkem terapie je nutné sestavit individuální vyšetřovací schéma.

Klinická doporučení pro monitorování hormonální terapie

Následné vyšetření se provádí 3 a 6 měsíců po zahájení hormonální léčby rakoviny prostaty. Zahrnuje PSA, PRI a důkladnou analýzu příznaků k určení účinnosti a vedlejších účinků léčby. Vyšetření může být doplněno stanovením hladiny aktivity hemoglobinu, kreatininu a alkalické fosfatázy..

Schéma vyšetření je stanoveno individuálně (s přihlédnutím k příznakům, prognóze a typu léčby).

Při nepřítomnosti metastáz a dobrém účinku léčby se vyšetření provádí každých 6 měsíců.

Postup choroby a nedostatek účinku vyžadují individuální vyšetřovací schéma.

Rentgenové vyšetření v nepřítomnosti příznaků progrese procesu není ukázáno.