Jak se objevují plicní metastázy, jejich léčba a délka života

Sarkom

Metastatické poškození plic je jedním z nejčastějších klinických projevů maligních novotvarů. Přítomnost metastáz v plicích naznačuje onkopatologii IV.

Metastáza do plic spočívá ve skutečnosti, že rakovinné buňky z primárního nádoru, který se nachází v jiném orgánu, s proudem krve (hematogenně) nebo lymfou (lymfogenně) se šíří do plicní tkáně, usazují se tam a začnou se aktivně dělit, což vede k tvorbě a růstu metastáz a v důsledku toho i zhoršení stavu pacienta.

Plicní metastázy lze detekovat u jakéhokoli zhoubného nádoru, ale nejčastější příčiny mohou být:

  • Nádory gastrointestinálního traktu (rakovina jícnu, žaludku, kolorektální rakovina);
  • Rakovina savců;
  • Nádory ženského reprodukčního systému (rakovina vaječníků, rakovina dělohy)
  • Rakovina ledvin a močového měchýře;
  • Melanom.

Druhy plicních metastáz

Plicní metastázy mohou být:

  • podle prevalence: jednoduché a bilaterální;
  • podle množství: jeden (až tři) a násobek. Více plicních metastáz, jak rostou, se mohou navzájem spojovat a vytvářet fokální drenáže, což vede ke komplikacím, jako je rozklad, infekce a krvácení. U pacientů s metastázami do plic je často diagnostikována pleuralita nádoru, což také vede k prudkému zhoršení pohody, kvality života a prognózy..

Plicní metastázy: příznaky

Příznaky metastatického poškození plic se liší v závislosti na počtu ložisek, jejich umístění, komunikaci s průduškami, krevními cévami, pohrudnicí.

Specifické příznaky metastatického onemocnění plic:

  • Kašel * (nejčastější příznak), hemoptysa;
  • Dušnost;
  • Bolest na hrudi;
  • Slabost, zvýšená únava;
  • Progresivní hubnutí;
  • Horečka;
  • Snížení nebo nedostatek chuti k jídlu.

* Kašel s metastázami v plicích na začátku jeho vývoje může být suchý a vzácný, protože metastázy rostou a lumen průdušek roste úzký, kašel se stává bolestivý a nepříjemný, často se v noci obtěžuje. Následně se stává mokré s obtížným oddělením mukopurulentního sputa, ve kterém se mohou vyskytovat pruhy krve. V budoucnosti se sputum stane hnisavým, možná s ostrým nepříjemným zápachem. Při daleko pokročilém nádoru plic (při klíčení metastáz krevních cév) je pacient narušen hemoptýzou s krvácivými epizodami, což vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.

Diagnostika plicních metastáz

K detekci a objasnění povahy metastatického poškození plic v jakékoli onkologii použijte:

  • Rentgenové vyšetření plic ve dvou projekcích;
  • Počítačová tomografie (CT) je jednou z nejinformativnějších metod zkoumání vrstvy po vrstvě kterékoli oblasti těla k získání trojrozměrného obrazu vyšetřovaného orgánu. Z tohoto obrázku můžete určit velikost orgánu, jeho strukturu a všechny patologické změny, včetně metastáz v plicích;
  • Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) - podle indikací;
  • Pozitronová emisní tomografie (PET) a PET kombinovaná s CT (PET-CT) - podle indikací;
  • Bronchoskopie s možnou biopsií nádoru pro morfologické ověření diagnózy. Metoda přímého zkoumání a hodnocení stavu sliznic tracheobronchiálního stromu: průdušnice a průdušky pomocí speciálního zařízení - bronchoskop (existuje několik typů nástrojů);
  • Nádorová biopsie (například pod CT kontrolou) pro cytologické, histologické ověření diagnózy, molekulárně genetická analýza biomateriálu (podle indikací);
  • Pleurální defekt se souběžnou pleuritou s cytologickým vyšetřením pleurální tekutiny. Pleurální punkce - vpich nebo punkce pleurální dutiny, která se nachází mezi parietální a viscerální pleurou pomocí kanyly nebo trokaru. Manipulace se provádí v lokální anestézii, aby se získal diagnostický materiál, jakož i pro lékařské účely, zatímco po evakuaci tekutiny z pleurální dutiny cítí pacient zmírnění příznaků, snížení dušnosti, závažnosti a bolesti na hrudi;
  • Cytologie sputa;
  • CT angiografie - podle indikací. Tato výzkumná metoda kombinuje dvě metody: CT a angiografii. Používá se k vizualizaci vaskulárního lůžka ve studované oblasti, ke stanovení patologie vaskulárního lůžka (trombóza, vaskulární ateroskleróza, krvácení, stenóza atd.). CT angiografie pomáhá vizualizovat stupeň růstu tumoru velkých cév a hodnotit riziko krvácení během chirurgických zákroků.
  • Torakoskopie - podle indikací. Torakoskopie se používá pro diagnostické účely v takových klinických situacích, kdy není možné získat materiál pro morfologické studie pomocí jiných metod. Kromě toho se torakoskopie aktivně používá pro terapeutické účely k odstranění plicních metastáz..

Radiologické příznaky maligního nádoru v plicích jsou fuzzy, sálavé obrysy, infiltrační růst nádoru, cesta ke kořenům. Rentgenové vyšetření odhalí vytvoření průměru nejméně 5 mm.

V některých případech jsou metastázy umístěny v mediastinu, v souvislosti s kterým by měli být těmto pacientům předepsány CT, MRI a PET-CT hrudníku. Na CT jsou metastázy v plicích nejzřetelněji viditelné. Pomocí této metody můžete získat spolehlivé informace o jejich velikosti, umístění a klíčení v okolní tkáni. Na CT skenování si můžete jasně vizualizovat kořeny plic a vyjasnit prevalenci procesu, určit velikost, typ a počet i těch nejmenších uzlů, sloučení metastáz a můžete si prohlédnout dutinu rozpadu. Lymfogenní metastáza je charakterizována výskytem cesty ke kořenům plic, řetězce lymfatických uzlin.

Léčba plicních metastáz

Léčení metastáz v plicích se provádí v kombinaci s léčbou primárního nádoru.

Metody léčby metastáz v plicích jsou různé a jsou předepsány v závislosti na typu základního onemocnění, jeho stádiu, stupni lokálního šíření primárního nádoru a metastáz v plicích, obecném stavu pacienta, jeho přidružené patologii a stupni jeho korekce, jakož i na typu a účinnosti předchozího protinádorová léčba, doba trvání nemoci a další faktory.

  1. Chirurgické ošetření zahrnuje odstranění primárního fokusu a odstranění metastáz v plicích.
  2. Protinádorové léčení je založeno na systémovém účinku léků na rakovinné buňky v primárním zaměření, nádorové buňky cirkulující v cévách, jakož i regionální a vzdálené metastázy, včetně plicních metastáz. Tato metoda zahrnuje chemoterapii, cílenou terapii, hormonální terapii.
  3. Radiační terapie je zvláště důležitá pro radiosenzitivní nádory. V závislosti na klinické situaci lze použít dálkovou radiační terapii a stereotaktickou radiační terapii..

Kombinace dvou metod léčby se nazývá kombinovaná terapie, všechny tři metody se nazývají komplexní.

Centrum radiační terapie projektu OncoStop v Moskvě poskytuje diagnostiku a léčbu plicních metastáz v různých onkopatologiích pomocí moderních technik a zařízení.

Prognóza a délka života pacienta

Prognóza života v přítomnosti metastáz v plicích je často nepříznivá, životnost těchto pacientů se výrazně liší a závisí na mnoha faktorech. Zaprvé je to povaha základního onemocnění a účinnost jeho léčby, jakož i přítomnost různých komplikací a souvisejících patologií, které mohou zhoršit kvalitu života a prognózu. Důležitou roli hraje počet a velikost plicních metastáz. Cílem terapie u těchto pacientů je prodloužení života při zachování jeho kvality. Je proto nutné věnovat pozornost komplexnímu přístupu k léčbě a načasování jeho provádění.

Podrobné informace lze získat od odborníků centra OncoStop telefonicky: +7 (495) 215-00-49, 8 (800) 5-000-983.

Plicní metastázy

V lékařské terminologii se sekundární ložiska růstu (screeningu) maligních nádorů nazývají metastázy. Životaschopné rakovinné buňky, oddělující se od „mateřského“ nádoru a vstupující do lumenu krve nebo lymfatické cévy, se pohybují a usazují se na novém místě. Pak se začnou aktivně dělit a formovat metastatické zaměření. Plíce, které jsou jedním z nejčastějších míst nádorových metastáz, jsou považovány za nejrozsáhlejší oblast vnitřní dodávky krve. Kromě toho mají různé typy nádorů tropismus (touhu) pro vývoj metastáz v určitých orgánech, častěji kromě plic slouží mozek, játra, kosti..

Metastatické nádory

Moderní onkologie obsahuje informace o mnoha primárních maligních novotvarech, které se mohou šířit a vytvářejí metastázy v plicích a dalších orgánech. Tento seznam obsahuje:

  • rakovina ledvin (16%);
  • rakovina prsu (8,2%);
  • rakovina tlustého střeva (konečník a tlusté střevo) (14,3%);
  • rakovina plic (7,4%);
  • kostní sarkomy (24,1%).

V některých případech zůstává primární nádor, který spustil vylučování maligních buněk, neznámý. Proces metastázování po dlouhou dobu se často necítí a je detekován pouze při diagnostickém vyšetření nebo v poslední fázi onemocnění.

Příznaky metastatického onemocnění plic

Jedním z nejcharakterističtějších příznaků plicních metastáz je kašel. Nejprve může proniknout pod masku protahované bronchitidy, pak se stane trvalým, suchým, úzkostným a bolestným. Krvavé pruhy se často vyskytují ve sputu..

S porážkou velké části plicní tkáně, vymačkáním nebo zablokováním průdušek se objevuje akumulace maligního pleurálního výpotku (metastazující pohrudnice). U pacienta dochází k dušnosti, jejíž intenzita závisí na množství patologické tekutiny.

Někdy se tělesná teplota zvýší na subfebrilní značky (37-38 ° C) a trvá tak dlouho.

Patomorfologie metastatických uzlů

Metastatické uzliny, které se tvoří v plicích v hustotě, jsou téměř úplným odrazem primárního maligního novotvaru. Rakovinové buňky dodávané do plicní tkáně krví nebo lymfatickou tekutinou tvoří metastázy různých forem..

Lokalizací jsou metastatické uzly jednoduché a bilaterální a v počtu - solitérní (jednotlivé periferní nádory), jednoduché (2-3 uzly) a násobné (více než 3 léze)..

V závislosti na účinnosti terapeutického účinku při léčbě primární rakoviny se plicní metastázy dělí na:

  • citlivé na ozáření a chemoterapii (screening choriokarcinomu, osteosarkomu, rakoviny vaječníků, varlat);
  • částečně přístupný konzervativní terapii (sekundární ložiska nemalobuněčného karcinomu plic a prsu);
  • odolnost vůči záření a chemoterapii (screening melanomu, rakovina děložního čípku, endometria, tlustého střeva, rakovina ledvin).

Diagnostika plicních metastáz

Vzhledem k tomu, že metastatické uzly jsou nejčastěji lokalizovány v periferních částech plic, je jejich identifikace poměrně obtížným úkolem. Komplexní diagnostika plicních metastáz zahrnuje následující metody:

  • Panoramatická radiografie plic v přímé a laterální projekci. Provádí se k objasnění umístění a rozsahu nádoru, jeho interakce s kořenem plic a orgánů umístěných v mediastinu.
  • Počítačová tomografie hrudníku s intravenózním kontrastem. Tato technika umožňuje určit stav plicního kořene, vyjasnit povahu metastatického procesu, detekovat malé ložiska s průměrem až 10 mm a ovlivnit intrathorakální lymfatické uzliny.
  • MRI Zobrazování magnetickou rezonancí vám umožní získat části plicního parenchymu pro detekci strukturálních změn a přesného umístění nádoru. Tato metoda však není příliš poučná pro poškození plic..
  • PET-CT (pozitronová emisní tomografie). Používá se k měření metabolické aktivity plicní tkáně. Umožňuje detekovat aktivní metastatické nádory v plicích a dalších orgánech. Jedná se o nejinformativnější metodu pro hodnocení metastatického šíření..
  • Fibrobronchoskopie. Tato endoskopická technika poskytuje příležitost posoudit stav vnitřního povrchu průdušek a odebrat vzorek biopsie nádoru k co nejpřesnější diagnostice..
  • Biopsie aspirace jemnou jehlou. Je předepsán pro podezření na vznik nádoru v periferních částech plic. Provádí se pod kontrolou rentgenového zařízení.
  • Thoracocentéza (pleurální punkce). Provádí se v přítomnosti pleurálního výpotku (pokud maligní nádor ovlivňuje pleuru).

Metastázové ošetření

Není to tak dávno, co při detekci metastatického procesu v plicích probíhala pouze symptomatická terapie určená ke zmírnění stavu pacienta. Se zavedením inovativního vybavení a novými, účinnějšími diagnostickými a léčebnými metodami však mají onkologové více příležitostí pro radikální destrukci sekundárních nádorů.

Léčba metastáz v plicích je předepsána s ohledem na histologický typ nádoru, věk a celkový stav pacienta, jakož i přítomnost průvodních onemocnění. Kuřáci se důrazně doporučuje přestat kouřit, aby se zvýšila účinnost léčby a snížilo se riziko komplikací..

V současné době se v klinické praxi používají následující metody k potírání plicních metastáz.

Klasická chirurgická léčba metastáz v plicích se provádí až po resekci primárního nádoru (nebo je-li možné jej úplně odstranit). Operace se provádí s omezeným počtem lokalizovaných uzlů, jejich dostupností pro chirurga, nepřítomností screeningu rakovinných buněk v jiných orgánech a absolutní jistotou, že pacient podstoupí plánovanou léčbu.

Typ léčby, který se nejčastěji používá pro rekanalizaci (obnovení průchodnosti) průdušek s lumenem blokovaným nádorem.

Toto je hlavní léčba mnoha metastáz v plicích. Při vývoji chemoterapeutického režimu se bere v úvahu povaha a prevalence primárního nádoru.

Je předepsán jak pro jednotlivé ohnisky, tak i pro násobky (ve vzácných případech). Možnost použití je určována morfologickým typem primárního nádoru, jeho citlivostí na ozáření, lokalizací a velikostí ohniska..

Použití hormonálních léků je vhodné pro metastatické šíření hormonálně pozitivní rakoviny. Účelem této techniky je ovlivnit hladinu hormonů, které mohou stimulovat růst maligních nádorů..

Dnes je jednou z nejprogresivnějších metod neinvazivního vystavení jednotlivým plicním metastázám stereotaktická radiochirurgie. Během léčby se používá radiochirurgický komplex Cyber-Knife, který vystavuje nádor vysoce přesnému a vysoce intenzivnímu záření.

Systém využívající sofistikovaný software se skládá ze specializovaného lineárního urychlovače namontovaného na robotické paži. Je schopen se pohybovat v 6 směrech, což poskytuje výjimečnou flexibilitu, manévrovatelnost a přesnost. Cílené použití paprsků fotonového záření CyberKnife může pacienta zachránit před metastatickým zaměřením bez prodloužené expozice a chirurgického zákroku.

Diagnostika a léčba v PET Technology

Federální síť center nukleární medicíny PET-Technology má bohaté zkušenosti s prováděním PET-CT a radiochirurgie pomocí systému Cyber-Knife. Můžeme projít časnou diagnózou rakoviny a specializovaným léčebným postupem pro mnoho primárních nádorů a metastáz. Také k potvrzení nebo vyvrácení pochybné diagnózy nabízí PET Technology svým pacientům možnost využít službu Second Opinion a získat odborný posudek od našich onkologů..

Technologická centra PET působí v několika regionech Ruska. Chcete-li získat online konzultaci a domluvit si schůzku, můžete kontaktovat našeho operátora na kontaktním čísle, použít formulář na webových stránkách nebo objednat zpětné volání.

Plicní metastázy

Při výběru metod léčby plicních metastáz se dává přednost těm, kteří mají minimální vedlejší účinky. Například, pokud jsou metastázy v plicích chirurgicky odstraněny, pak lékař možná bude muset kromě nádoru částečně odstranit zdravou tkáň (ve které jsou cévy a tepny), což může vést k patologickým stavům. Pokud léčíte plicní metastázy chemoterapeutiky, může to způsobit smrt nejen maligních, ale i zdravých buněk. Navíc, mnoho plicních metastáz je rakovina 4. fáze, u které chemoterapie nedává terapeutický účinek..

V tomto článku budeme hovořit o metodách, které se konkrétně zaměřují na nádor a minimalizují komplikace..

Jak se nádorový proces šíří

Místo, kde se nachází primární nádor, může ovlivnit povahu a možnost dalších metastáz plicní tkáně. Vzhledem k umístění primárního fokusu se plicní metastázy vytvářejí v 60–70% případů.

V plicní tkáni se nachází rozsáhlá rozvětvená kapilární síť. Lymfatický systém, jako součást vaskulárního systému, je aktivně zapojen do mikrocirkulačního procesu, transportuje lymfatický uzel, cévy. Role drenážního systému v těle, míza, je hlavním kanálem šíření nádorových buněk.

Obrázek nemoci

Častěji jsou detekovány plicní metastázy u pacientů, kteří podstoupili operaci k odstranění primárního nádoru, 18% všech případů má příznaky:

- výskyt charakteristického tracheálního kašle v důsledku komprese průdušnice žlázami předního mediastina;
- při kašli je krvavé sputum odděleno;
- bolest, když je kašel lokalizován v hrudi a dává páteři;
- s růstem nádorových formací dochází k ochrnutí hlasivek, objeví se chrapot hlasu.

Hlavní příznaky

Dýchavičnost s plicními metastázami nastává v důsledku stlačení lumen průdušek nebo jeho trombózy v důsledku poškození plicní tkáně. To vede ke snížení laloku plic nebo jeho segmentu. Bolest nastává, když se nádor šíří do žeber, páteře nebo pohrudnice.

Kašel je prvním příznakem patologie a vyskytuje se ve většině případů (až 90%). Ačkoli kašel doprovází všechna bronchopulmonální onemocnění, ale s onkologií je suchý, záchvaty bolestivého, rozzlobeného kašle se zpravidla častěji vyskytují v noci. Postupem času se zúžení průdušek zužuje a výtok prochází hnisavým sputem. Možné plicní krvácení.

Proces metastázování se může rozšířit do pohrudnice, vyvíjet tlak na průdušky, což způsobuje silnou bolest, záchvaty kašle, které narušují spánek. Sekundární screening v lymfatických uzlinách mediastina vlevo vytváří aphonia a chrapot, ty umístěné na pravé straně vyvíjejí tlak na nadřazenou venu cava, což vyvolává otok horních končetin a obličeje. Progresivní plicní metastázy se častěji šíří do kostí, s největší pravděpodobností do páteře, mozku. Identifikace nádorového procesu se provádí tradičními diagnostickými metodami: pozitronovou emisní tomogrofií, bronchoskopií, CT a MRI.

Terapie

Léčebné metody závisí na šíření metastatického procesu, věku pacienta, charakteristikách primárního nádoru, fyzickém stavu pacienta jako celku a na předchozích zdravotních účincích. Přestože je chemoterapie mírně citlivá na plicní metastázy, používá se ke stabilizaci procesu a ke zmenšení velikosti nádorů a také ve formě metod: chemoembolizace a intrapleurální chemoterapie

Inovativní metody

V poslední době byli tito pacienti považováni za beznadějné, protože během chirurgického zákroku dochází k poškození zdravých tkání a léky ničí nejen maligní, ale i zdravé buňky.

Díky inovativním metodám, jako je například radiofrekvenční ablace nebo radiační brachyterapie, se přežití pacientů výrazně zvýšilo. Úspěšné použití těchto technik se provádí v důsledku směrovaného vysokofrekvenčního záření do nádorového uzlu. Do metastatické plicní formace je zavedena speciální elektroda, jejímž prostřednictvím je přiváděno vysokofrekvenční záření.

Další informace o této metodě naleznete v části Radiofrekvenční ablace.

Pro pacienty se stádiem 4 pravidelně přijímají se klinická hodnocení nových léků. Více se o tom můžete dozvědět v sekci Konzultace onkologů..

Očekávaná délka života nebo kolik žije s plicními metastázami?

Hodně závisí na cestě sekundárního procesu a typech metastáz, které se dělí na hematogenní a lymfogenní metastázy. Prognóza naděje dožití u lymfogenních pacientů je obvykle mnohem horší než u hematogenních plicních metastáz..

V první variantě se nádorové buňky šíří tělem s průtokem krve, druhá varianta - s tokem lymfy, zatímco jsou zachyceny lymfatické uzliny, což ovlivňuje prognózu života. Je možné zvýšit délku života s plicními metastázami účastí v metodách klinické léčby..

Hlavní věc je věnovat pozornost času, kdy chemoterapie přinese výsledky. To naznačuje, že došlo k rezistenci na chemii a je nutné přejít na nejnovější metody léčby, jinak pacient zemře

Střední vzdělání je rozděleno

• difuzní lymfatický;
• uzel;
• smíšené.

Uzlová forma - osamělé útvary, zaoblené uzly s jasnými konturami, které se nacházejí hlavně v bazální části. Pokud jde o rychlost proliferace a vývojové charakteristiky, jsou podobné primárnímu nádoru.
Ohnisková forma - malé ohniská se vyskytují společně s lymfangitidou blízké plicní tkáně a v raných stádiích jsou pozorovány klinické příznaky (suchý kašel, dušnost a celková slabost).
Difúzní lymfatický vzhled - odhaluje se změnami v těžkém vzorci, které se na rentgenovém snímku budou zobrazovat ve formě tenkých lineárních těsnění. Šíření maligního procesu přispívá k růstu stínů nádoru. Takovým pacientům je dána fáze 4.
Objevuje se pleurální forma - podobná exsudativní pohrudnici - na rentgenovém záření, podestýlce hlízového typu a přítomnost významného výtoku. Maligní pleurální procesy jsou doprovázeny zhoršením pohody, plicní nedostatečností a nízkou horečkou..
Smíšená forma - kromě lézí v uzlech se projevuje lymfangitida a výtok z pleurální zóny. Do patologického procesu jsou často zapojeny mediastinální uzly. Tyto formace se nazývají plicní pleurální.

Pro konzultaci o léčebných metodách je nezbytné předložit následující dokumenty: epikrize výtoku, výsledky histologického vyšetření, nálezy CT nebo MRI, informace o předchozí léčbě (pokud existují).

Můžete požádat o efektivní léčebnou metodu.

- inovativní terapeutické metody;
- příležitosti k účasti na experimentální terapii;
- jak získat kvótu na bezplatné ošetření v onkologickém centru;
- organizační záležitosti.

Po konzultaci je pacientovi přidělen den a čas příjezdu k léčbě, léčebné oddělení, pokud je to možné, ošetřující lékař.

Kolik můžete žít s plicními metastázami: symptomy, léčba a prognóza

Karcinom (primární rakovina) plic je jednou z běžných maligních diagnóz, které ve většině případů vedou k úmrtí. Rakovina může být sekundární, v tomto případě stávající patologické ložiska znamenají přítomnost pozdních stádií hlavního nádoru, takže prognóza je špatná.

Hlavním problémem je nedostatek časných příznaků plicních metastáz a příznaků primárního karcinomu. Patologie je charakterističtější pro muže a starší lidi. Ve městě je výskyt 3 s. vyšší než ve venkovských oblastech.

Při neexistenci správné terapie lidé nežijí déle než dva roky. Léčení je komplikováno obtížemi v přístupu k neoplázím a výsevem rakovinných buněk plic, pleury a dalších orgánů..

Co potřebuješ vědět

Podle úmrtnosti je plicní karcinom na druhém místě v celé populaci zhoubných novotvarů bez ohledu na etologii..

Zástupci silnějšího pohlaví onemocní 75-80% častěji, zejména z těchto důvodů:

  • kouření;
  • pracovat s škodlivými látkami a průmyslově znevýhodněnými průmyslovými odvětvími;
  • přítomnost chronických plicních chorob;
  • stáří;
  • nízká imunita;
  • radiační expozice;
  • dlouhodobý kontakt plic s jemně rozptýlenými (na vzduchu) dráždivými látkami: plyn, pára, prach a další;
  • nekontrolované nebo příliš dlouhé užívání léků (hormony, antibiotika a další);
  • dědičnost.

Vstup do rizikové skupiny nejen zvyšuje šance na rozvoj karcinogeneze, ale také významně komplikuje léčbu plicních metastáz.

Důležité. Silní kuřáci velmi často trpí chronickou bronchitidou a CHOPN v různé míře. Přítomnost kašle je v tomto případě běžná, ale tato okolnost skrývá příznaky plicních metastáz a příznaky primární rakoviny..

Pokud existuje rodinná anamnéza karcinomu plic u blízkých příbuzných, měla by být osoba věnována větší pozornost vlastnímu zdraví, každoročně podstoupit fluorografická vyšetření, což je hlavní typ screeningu na karcinom plic a tuberkulózu. Lékaři místo toho doporučují rentgen hrudníku, protože v tomto případě pacient dostává nižší dávku záření, fotografie vychází v lepší kvalitě, což umožňuje podrobnější vizualizaci plicní tkáně.

Pokud kašel přetrvává déle než 20 dnů, v každém případě vyhledejte radu od pulmonologa, abyste mohli podrobně vysvětlit příčiny patogeneze. Není neobvyklé, že nadměrná perzistence pacientů zachránila (nebo výrazně prodloužila) život při maligním onemocnění.

S věkem metabolické procesy v těle oslabují a ochranné mechanismy se zpomalují. Lokální a buněčná imunita může přeskočit mutaci nebo neopravit chybu.

V tomto případě dochází k malignitě - procesu, kdy se normální buňky stanou rakovinovými. Čím je člověk starší, tím vyšší je šance na rakovinu, takže je rozumné přehodnotit svůj životní styl a vzdát se špatných návyků.

Poznámka. Podle lékařských statistik až 45 let onemocní ne více než 10% mužů. Přibližně polovina pacientů s rakovinou plic jsou lidé ve věku 46 až 63 let. Přibližně 35% diagnóz je provedeno po 65 letech..

Klinický obrázek

Příznaky plicních metastáz a primární rakoviny jsou velmi podobné, ale s tím rozdílem, že v prvním případě existují známky vývoje základního nádoru. Pokud nemoc nebyla diagnostikována cílenou diagnózou, je často určována náhodou.

Známky plicních metastáz se objevují pozdě. Hlavním důvodem je, že neexistují nervová zakončení, takže nepohodlí a bolest budou patrné pouze při šíření do sousedních orgánů, častěji jsou postiženy pohrudnice a bránice.

První příznaky

Délka života s metastázami v plicích a přítomnost primárních ložisek bude záviset na stadiu rakoviny a době diagnózy. V některých případech se stává, že sekundární nádory se objevují první, a až po podrobném vyšetření najdou umístění původní karcinogeneze. To se může stát u rakoviny tlustého střeva a vzácných druhů rakoviny..

Počáteční známky poškození plic jsou:

  1. Kašel. Nebude to však důsledek nachlazení nebo bronchitidy. Často je suchý, zpočátku periodický, ale pak se frekvence zvyšuje.
  2. Hlas může být hrubý, ochablý, hluchý. V prvních stádiích dochází ke změnám v telefonování zřídka a spontánně, ale jak se patologie zhoršuje, symptom se stává výraznějším. Důvodem je rostoucí tlak neoplazie na opakující se nerv..
  3. Dušnost. Vyvíjí se postupně. Jeho vzhled naznačuje, že plicní struktury - alveoly nemohou provádět úplnou výměnu plynu ve stejném objemu.
  4. Tvrdé dýchání. Zpočátku to lze vidět pouze s auskultací, ale poté se stává rozlišitelným i na dálku (pískání je charakteristické). To je způsobeno zvětšením oblasti novotvaru.
  5. Nízká teplota je známkou karcinogenního procesu v jakémkoli místě. Zpravidla se u metastazování projevuje výslovně. Na rozdíl od infekčních chorob nejsou indikátory teploměru vysoké, ráno je situace často normální a u bronchitidy nebo pneumonie je teplota vysoká a trvá několik dní v řadě.
  6. Nepříjemné pocity na hrudi. Mohou se lišit - od mírného nepohodlí po bolest, ke které dochází při vdechování. Toto znamení znamená porážku pleurální tkáně.

Důležité. Pokud se člověk začal rychle unavovat, stěžovat si na únavu a bez příčinné hubnutí, musíte okamžitě navštívit lékaře, protože takové příznaky mohou naznačovat přítomnost počáteční fáze rakoviny.

Pozdní příznaky

Pokud jsou časné příznaky nespecifické, často slabě projevené, pak s vývojem maligních nádorů a metastatickým procesem je klinický obraz jasný. Nejčastěji se během této doby lidé obracejí na kliniku o pomoc.

Příznaky pozdní povahy:

  • bolest na hrudi - čím silnější je, tím zanedbávanější je karcinogeneze (s lézemi pohrudnice se pocity objevují později, a pokud je rakovina v centrální části plic, pak dříve);
  • těžký paroxysmální kašel;
  • sputum s nečistotami krve a hnisu (může existovat jedna věc);
  • silná chrapot hlasivek;
  • potíže s polykáním znamenají, že se patogeneze rozšířila do tkání jícnu, v konečném stádiu může mít pacient potíže i při pití vody;
  • zánět regionálních a vzdálených lymfatických uzlin (první zahrnutý v patogenezi krční a clavikulární);
  • projevy bolesti v pažích a ramenech důkaz poškození příslušných nervů;
  • závratě, zhoršená paměť, psychika, koordinace pohybů - znamení, že metastázy jsou v mozku, obvykle v tomto případě pacient zemře do šesti měsíců.

Diagnostika

Stanovení toho, kolik života s plicními metastázami do značné míry závisí na identifikaci všech nuancí patogeneze a procesu migrace maligních prvků. Protože přítomnost sekundárních ložisek v plicním parenchymu a dalších tkáních naznačuje terminální stadia, lidé v tomto případě žijí asi rok a kvalita jejich existence je tímto onemocněním značně komplikována.

Situace je mnohem jednodušší v raných fázích, kdy neexistuje metastatický proces. To lze zjistit pomocí moderních technik uvedených v tabulce..

Stůl. Diagnostické metody pro rakovinu plic:

TitulPopis
Jedná se o klasický způsob zkoumání hrudních orgánů na vývoj novotvarů. Fluorografie je metoda screeningu, pokud existuje podezření, že pořizují plnohodnotné fotografie v různých projekcích.
Deštník je podáván orálně (v celkové anestézii), což pomáhá vizuálně posoudit stav tkání (je zde mikro kamera). Tato metoda umožňuje vybrat vzorky tkáně k vyšetření.
Pomocí vpichu pod kontrolou se provede výběr tkáně pro histologickou analýzu. Umožňuje vám spolehlivě určit typ rakovinných buněk, což je důležité při výběru a plánování terapie.
Použití tomografů umožňuje získat vrstvené obrázky z různých úhlů ve 3D kvalitě. Metoda najde nejmenší novotvary v kterékoli části těla, což je velmi důležité při hledání metastáz. Metoda PET - CT ke studiu fyziologických a metabolických charakteristik nádorů.

Fáze a předpověď

Mluvit o délce života není možné bez inscenace. Existuje pět fází primárního karcinomu plic:

  1. Nulová nebo neinvazivní rakovina do 10 mm. Je detekováno náhodou při použití vysoce přesných technik, což je pro pacienta velkým úspěchem. Prognóza přežití v tomto případě je asi 90%.
  2. 1. etapa. Nádor je až 5 cm a je viditelný na rentgenovém snímku. Metastatický proces dosud neprobíhá. Prognóza závisí na porážce nebo neporušenosti stěn průdušek nebo pleurálních listů, takže existuje několik náhradníků. Pětileté přežití asi 80% pouze v případě rakoviny plic.
  3. 2 fáze. V této fázi se začíná projevovat karcinogeneze. Prvními příznaky jsou dušnost a dušnost. Vznikají proto, že nádor roste na 5-7 cm. Substituce jsou klasifikovány podle porážky lymfatických uzlin, čím více rakovinových buněk v nich (rakovina může být již v pleurě a mediastinu), tím horší je prognóza, která v průměru nepřesahuje 50% v perspektivě pěti let.
  4. 3 fáze. V tomto případě začnou patogenní buňky migrovat krevním a lymfatickým tokem (sekundární ložiska jsou častěji pozorována v průdušnici, kostech, průduškách, krevních cévách a srdci). Prognóza je špatná - pouze 15–20% pacientů žije déle než 5 let. Přesněji řečeno, pouze ošetřující lékař může na základě výsledků analýz a individuálních charakteristik.
  5. Terminál (4) fáze. Charakteristická je přítomnost metastáz ve vzdálených orgánech. Délka života těchto pacientů je kratší než jeden rok. Pětiletá předpověď je špatná - ne více než 5%.

Poznámka. Léčba metastázami lidových léků v plicích nebo rakovině jakéhokoli stádia a místa je nemožná. Terapie by měla být prováděna na onkologických klinikách pod dohledem kvalifikovaných odborníků..

Léčebné funkce

Úspěšnost léčby ve větší míře závisí na stadiu zahájení léčby..

Úspěch je navíc ovlivněn:

  • celkový stav pacienta;
  • přítomnost, umístění a počet metastáz;
  • znaky patogeneze (primární nebo sekundární rakovina) a její typ;
  • stáří;
  • podmínky nemoci.

Celkové přežití u rakoviny plic je 50% u primárních nádorů a 10–15% u sekundárních ložisek. Pokud je příčinou porážky alveol metastázy, pacient zpravidla zemře během jednoho roku.

V tomto případě je pacient nefunkční, protože poškození radikálním zásahem může být významné a operace samotná s rozsáhlým poškozením nedává příliš smysl. Paliativní terapie (předepisování cytotoxických léků a záření) je navržena tak, aby omezila negativní příznaky a usnadnila život. Ve čtvrté fázi je naznačeno použití psychotropních léků k úlevě od bolesti..

Bez ohledu na staging, při absenci terapie, 90% pacientů nežije až dva roky. Chirurgická léčba se doporučuje od 1. do 3. stupně, současně je předepsána (komplexně) chemoterapie a radiační léčba.

Závěr

Léčba metastatického karcinomu plic je velmi obtížná a často nemožná kvůli terminálním stádiím primární patogeneze. U samostatně vznikajícího karcinomu závisí terapie a prognóza na stadiu a šíření rakoviny.

Ve většině případů je chirurgický zákrok prováděn ve stadiích 1 a 2, méně často ve třetím. V terminálním stádiu lze použít pouze paliativní (podpůrnou) terapii..

Diagnostika plicních metastáz: CT a radiografie

Počítačová tomografie je jednou z nejcitlivějších a nejběžnějších metod diagnostiky plicních metastáz. Tato studie odhaluje ložiskové ložiska s průměrem menším než 1 mm. Pouze PET / CT je citlivější a specifičtější metodou, ale je méně běžná, nákladnější a obtížnější ji používat. Pro detekci malých ložisek je lepší použít spirální počítačovou tomografii. Pro stanovení plicních metastáz není zvýšení kontrastu nutné, ale může být užitečné pro odlišení plicních cév a lymfatických uzlin s jejich sekundární lézí..

SVĚTELNÉ METODY: KLASIFIKACE

Sekundární plicní uzly lze klasifikovat podle následujících kritérií:

Metoda distribuce

Přidělit hematogenní metastázy, a lymfogenní metastázy, příznaky a prognóza, které jsou obvykle horší než u hematogenních. V prvním případě nádorové buňky vstupují do orgánové tkáně s krevním oběhem, ve druhém případě s lymfatickým tokem, například s rakovinou prsu.

Přidělte také kontaktní metastázy, vznikající přímým růstem rakoviny jícnu, hrtanu, průdušnice a dalších orgánů do plicní tkáně. Extrémně vzácné sací metastázy, Nádory hrtanu, hltanu, jazyka, nosní dutiny nebo úst, vyskytující se při vdechování.

Proveďte CT hrudník v Petrohradě

Zdroj metastáz

Rakovina plic nejčastěji metastázuje rakovinu ledvin, kostry, prsu; metastázy sarkomu, seminomas. Neexistují žádné spolehlivé CT příznaky, které by spolehlivě rozlišovaly screening jednoho typu rakoviny od jiného - například sekundární uzel v sarkomu od karcinomu prsu. Možná výjimkou jsou vzácné metastázy liposarkomu, které mají na vypočítaných tomogramech hustotu tuku - do -50... -100 Hounsfieldových jednotek.

Frekvence metastáz nádorů různé lokalizace v plicích (podle Rosenstrastra R.V.)

Primární nádorFrekvence (%)
Chorioepiteliom55,4
Rakovina ledvin34.7
Osteosarkom32.3
Seminoma21.5
Kožní melanom20.5
Rakovina savců15.7
Rakovina plic6.6
Karcinom tlustého střeva5,6
Rakovina dělohy, sarkom dělohy4.2
Rakovina žaludku1,6

Plicní metastázy - rentgenová fotografie. Zaoblené stíny jsou metastázy rakoviny jícnu. V blízkosti předního segmentu 2. žebra je jasně vidět velký zaoblený uzel. Na obrázku vpravo - kruhové zúžení jícnu v důsledku zesílení nádoru jeho sliznice.

Jak vypadají plicní metastázy na rentgenovém snímku? Levé uzliny u pacienta s rakovinou varlat. Vpravo - hematogenní metastázy rakoviny vaječníků s výraznou nádorovou lymfangiitidou (věnujte pozornost deformované síti, lineární charakter plicního vzoru).

DLOUHODOBÉ METASTÁZY: KLINICKÉ PŘÍZNAKY A ZNAČKY

Ve velké většině případů jsou sekundární nádory asymptomatické, alespoň dokud nedojde k klíčení v průsvitu průdušek, pleury, mediastinu, perikardu nebo krevních cévách, metastázování do mediastinálních lymfatických uzlin. Pacienti si stěžují na příznaky intoxikace rakovinou, které však mohou být také způsobeny přítomností primárního nádoru.

Jedním z prvních příznaků je kašel, dušnost, bolest na hrudi. Přítomnost krve ve sputu je nepříznivým příznakem, který naznačuje klíčivost průdušky nádorem.

Existuje jednoznačný vztah mezi klinickými projevy a orgánovým sdružením metastáz. Podle N. I. Rybakova byla dušnost zjištěna ve 13% případů, zatímco většina pacientů měla nádor prsu.

Bolest na hrudi může být časným příznakem subpleurální lokalizace sekundárních ložisek..

Rakovina prsu lymfaticky metastázuje do lymfatických uzlin mediastina, což zvyšuje a narušuje krevní oběh. Kromě toho u rakoviny prsu často dochází k nádoru na nádory. Společně tyto faktory vyvolávají rozvoj těžké dušnosti.

JAK POKRAČOVAT V RÁMCI SNADNÝCH METASTÁZŮ?

Někdy je diferenciální diagnostika sekundárních plicních lézí velmi komplexní a vyžaduje důkladnou znalost rentgenového snímání hrudníku. To se nejvíce profesionálně děje ve specializovaných plicních institucích, například v Petrohradském výzkumném ústavu fthisiopulmonologie. Proto lékaři v případě pochybností o diagnóze doporučují získat druhý názor - druhý popis CT, MRI nebo rentgenového snímku, aby diagnózu potvrdili nebo vyvrátili, jakož i přesnější a podrobnější posouzení změn. Takovou radu lze získat prostřednictvím konzultační služby NTRC, která sdružuje známé diagnostické lékaře ze specializovaných center v Rusku.

Radiační příznaky plicních metastáz jsou diskutovány podrobněji níže..

CT známky plicních metastáz

Metastázy jsou nejčastěji zastoupeny nodulárními formacemi v plicní tkáni bez přísného spojení s plicními tepnami nebo žilami. Vyznačují se následujícími znaky CT:

Sekundární hematogenní uzly mají nejčastěji hladké hrany, jasné obrysy a homogenní strukturu. Možné změny ve struktuře nádoru v důsledku krvácení v parenchymu, kalcifikací, nekrózy centrální části uzlu a jizev. Okraje uzlu mohou být nejasné, vágní, pokud nádor vyvolává edém plicního parenchymu, nebo „zářivý“, pokud se vyskytne nádorová lymfangiitida.

U levého ledvin s plicními metastázami je prognóza v tomto případě nepříznivá z důvodu metastatického pohrudnice a respiračního selhání. Foci jsou identifikovány na obou stranách. Vpravo - malé a střední fokální šíření u rakoviny jater.

Mnohočetné hematogenní sekundární uzly u rakoviny ledvin, počítačová tomografie (CT).

Lymfogenní metastázy na RTG a CT vypadají jako několik malých ohnisek s distribuovanou distribucí lokalizovanou v mezibuněčné septě v pleurálních listech. Kolem můžete vidět charakteristický obrázek nádorové lymfangiitidy. Kromě toho jsou téměř vždy detekovány patologicky změněné a zvětšené lymfatické uzliny mediastinu. Lymfogenní metastázy musí být diferencovány podle miliary tuberkulózy, sarkoidózy. Někdy to vyžaduje druhé stanovisko.

CT: plicní metastázy u rakoviny prsu. Na obrázku vpravo červená hvězdička označuje nádorový uzel v mléčné žláze a červené šipky označují oblast růstu nádoru do stěny hrudníku. Modré hvězdy ukazují na karcinomovou pohrudnici - hromadění tekutin v pleurální dutině. Sekundární uzel je označen šipkou vlevo.

Kontaktní metastázy jsou tvořeny objemovou tvorbou měkkých tkání, která vylíhne ze sousedního orgánu. Může to být jícen, průdušnice, hrtan, méně často nádor pochází z pleury (mezoteliom), bránice, žebra, obratle.

Příklad kontaktního šíření nádoru: pleurální mezoteliom, klíčení do horního plicního laloku a stěny hrudníku. Spirální počítačová tomografie (MSCT).

Metastázy nejčastěji vypadají jako mnohočetné léze. Jednotlivé sekundární uzly jsou mimořádně vzácné a vyskytují se v méně než 5% případů. Čím více uzlů je identifikováno, tím vyšší je pravděpodobnost jejich metastatické povahy. Jednotlivé metastázy je třeba odlišit od primární rakoviny, protože to obvykle vyžaduje tkáňové vyšetření po chirurgickém zákroku nebo biopsii.

Hematogenní metastázy jsou nejčastěji lokalizovány v periferních částech plic, daleko od velkých vaskulárních-bronchiálních svazků, poblíž pleurální membrány. U více hematogenních lézí existuje tendence zvyšovat počet ložisek ve směru „shora dolů“. Hematogenní metastázy jsou častěji lokalizovány náhodně, bez jasného spojení s průduškami a viditelnými plicními cévami. V praxi se nestává, že hematogenní sekundární uzly jsou umístěny pouze na jedné straně nebo zabírají pouze jeden lalok nebo segment. Pokud existuje taková distribuce, musíte nejprve přemýšlet o tuberkulóze (horní laloky), více abscesech atd..

Lymfogenní metastázy se projevují zvýšením lymfatických uzlin mediastina v kombinaci s malou fokální diseminací s ohniskami až do průměru 2-3 mm v blízkosti pohrudnice a v mezibulární septě, jakož i podél průdušek a cévních svazků.

Hematogenní metastázy sarkomu měkkých tkání stehna na CT (vpravo) a rentgen (vlevo).

Kontaktní metastázy jsou obvykle jednoduché a nacházejí se na hranici s jinými orgány, méně často z bránice.

Samostatně se berou v úvahu metastázy primárního karcinomu plic - hematogenní a lymfogenní povahy. Hematogenní lze lokalizovat na postižené straně nebo na obou stranách. Lymfogenní - v lymfatických uzlinách kořene na straně léze i na opačné straně. Čím dále jsou metastázy umístěny od hlavního nádoru, tím horší je prognóza.

Věnujte pozornost zvyšování a porušování struktury kořene pravých plic. To je centrální rakovina. Kromě toho byly detekovány fokální stíny v obou plicních polích (hematogenní šíření) a také „paprsky“ vyčnívající radiálně z kořenového nádoru (lymfogenní šíření).

Jak rozlišit plicní metastázy od sarkoidózy nebo tuberkulózy?

Je nesmírně důležité rozlišovat na plicních CT metastázách a následujících fokálních formacích:

Primární maligní nádory

  • primární periferní rakovina
  • bronchioalveolární rakovina
  • lymfom, Kaposiho sarkom

Nezhoubné nádory

  • hamartom, fibrom, chondrom

Granulomatóza

  • tuberkulóza, sarkoidóza, histoplazmóza

Zánětlivá onemocnění

  • septická fokální pneumonie a mnohočetné abscesy

Cévní malformace

Normální anatomické formace

  • intrapulmonální lymfatické uzliny

Rozlišující příznaky hematogenních metastáz ve počítačové tomografii (CT)

Metastatické nádory plic

Jak víte, plíce jsou jedním z orgánů, ve kterých jsou vzdálené metastázy nejčastěji lokalizovány, identifikovány během vyšetření nebo vyskytující se v různých časech po léčbě maligních nádorů.

Během vyšetření se metastázy v plicích vyskytují u 6–15% pacientů s maligními nádory jakékoli lokalizace a po léčbě, pokud nádorový proces postupuje, postihují hlavně plíce.

Podle údajů z pitev jsou plicní metastázy častěji detekovány u rakoviny genitourinárního traktu, prsu, chorionepiteliomu a sarkomu.

Metastáza primárního nádoru do plic často „dokončí osud“ pacienta s rakovinou.

Metastázy v plicích se dělí na jednotlivé (osamělé), jednoduché (2-3) a více a jsou jednostranné nebo dvoustranné. Většina metastáz je realizována v následujících 2-3 letech po léčbě primárního nádoru, ale mohou být detekovány po 10-25 letech..

Metastázy nádorů do plic se provádějí hlavně hematogenní cestou, méně často - lymfogenní, bronchogenní nebo na kontinuitu. Microembolas obsahující nádorové buňky se usazují v nejmenších cévách plic a vedou k vývoji metastáz, které jsou často lokalizovány v maskovací oblasti plic. V raných stádiích vývoje jsou metastázy obvykle dobře odděleny od okolní plicní tkáně..

V budoucnu vede šíření nádorových buněk ve směru od subpleurálních řezů ke kořenu plic lymfatickými cévami, perivaskulárním a peribronchiálním vstupem k rozvoji metastatického poškození lymfatických uzlin bronchopulmonálního, plicního kořene a mediastina, tj. zdroj lymfogenních metastáz je hematogenní. S úplným poškozením plic se vytváří obraz ortográdní lymfangitidy.

Hematogenní metastatické nádory plic mohou ovlivnit stěnu velkého průdušku, zatímco klinická a radiologická sémiotika se podobá projevům primárního maligního nádoru.

Je také možná izolovaná léze viscerální pleury ve formě jednoduchých nodulárních formací, prosovid se šíří nebo infiltruje bez jasných hranic s nebo bez pleurálního výpotku..

Komplikace solitérních, jednoduchých a vícenásobných metastáz jsou perifokální pneumonie, rozpad v nádorových uzlinách, spontánní pneumotorax, hypoventilace segmentu nebo laloku, pneumonie s tvorbou abscesů, pleuralita a pleurální empyém.

Problematika diagnostiky a diferenciální diagnostiky metastatických plicních nádorů je v literatuře široce pokryta. V počátečních stádiích vývoje jsou plicní metastázy asymptomatické a jsou detekovány náhodně během rentgenového vyšetření..

Ve většině případů jsou lokalizovány v ploché oblasti plic a neovlivňují průdušky. Klinické příznaky jsou pozorovány u poloviny pacientů, častěji s rozvojem komplikací. Příznaky také závisí na povaze metastatického procesu v plicích..

Nejběžnější kašel, dušnost, bolest na hrudi, horečka, hemoptýza, slabost, úbytek hmotnosti jsou vzácné. Některé nádory mají tendenci metastazovat do submukózní membrány průdušek, zatímco příznaky mohou být časné. Tato metastázová cesta se může objevit u melanomu, ne-seminomatózních embryonálních nádorů a rakoviny ledvin..

Je třeba poznamenat, že protože klinické projevy solitárních metastáz v plicích jsou vzácné a patognomonické pro toto onemocnění, je obvykle diagnostikováno následným rentgenovým vyšetřením po vyléčení maligního nádoru.

V tomto ohledu je rentgenové vyšetření hlavní v diagnostice metastatických nádorů plic a pravidelné sledování (rentgen hrudníku a tomografie) je povinné pro všechny pacienty s rakovinou.

Je třeba mít na paměti, že metastatické uzliny v plicích mají různou hustotu, která odpovídá hustotě primárního nádoru: metastázy chorionepiteliomu mají nízkou hustotu, metastázy osteogenního sarkomu a plicního adenokarcinomu jsou schopné tvořit patologickou kostní tkáň a metastázy rakoviny štítné žlázy a mléčných žláz, tlustého střeva - na zkamenění (Germanov AB, 1996).

Rentgenová semiotika

Významné obtíže jsou způsobeny diferenciací solitérních metastáz a primárního mnohočetného periferního karcinomu plic, zejména pokud je metastatický uzel umístěn v kořenech plic a následná klíčivost v nedalekém bronchi s radiologickou sémiotikou centrálního karcinomu plic. Je třeba dodat, že někdy se metastázy mohou vyvinout přímo ve stěně průdušky.

Studie o lokalizaci kulatého nádoru v plicích ukázala, že jak primární rakovina, tak metastázy se mohou vyvíjet téměř v každém laloku, avšak nižší laloky jsou charakteristické pro metastázy a horní laloky jsou charakteristické pro primární rakovinu.

Metastatické nádory plic jsou zpravidla umístěny v periferních částech, zřídka se do procesu zapojují velké průdušky a viscerální pleura, proto je porážka velkých průdušek s nádorem obvykle důkazem jeho primárního původu..

Při porovnání frekvence detekce řady radiologických symptomů nekomplikovaného periferního karcinomu plic a metastatického plicního nádoru byly stanoveny jejich významné rozlišovací znaky (tabulka 12.1).

Tabulka 12.1. Frekvence detekce radiologických příznaků periferní rakoviny a solitárních metastáz v plicích


Ve většině případů je na základě souboru radiologických symptomů možné s dostatečnou jistotou předpokládat povahu osamělého stínu v plicích. Role počítačové tomografie je v tom velká..

Soubor charakteristických radiologických příznaků naznačuje lokalizaci primárního nádoru. Například metastázy rakoviny ledvin jsou charakterizovány: poškozením plicní tkáně v kombinaci se zvýšením lymfatických uzlin plicního kořene a mediastinem; relativně malý počet uzlů různých plic (průměr 1-6 cm) v plicích; vzácná detekce rakovinných lymfangitid a milionární karcinomózy.

Pozitivní onkologická anamnéza solitárního uzlu v plicích usnadňuje stanovení presumptivní diagnózy, ale je třeba si pamatovat rostoucí výskyt primárních mnohočetných synchronních a metachronních nádorů s poškozením plic a dalších orgánů..

Studovali jsme výsledky chirurgické léčby 219 pacientů se zaoblenými formacemi v plicích, kteří byli dříve léčeni pro zhoubné nádory různých lokalizací (tabulka 12.2).

Tabulka 12.2. Konečná diagnóza pro detekci tvorby kulatých plic u pacientů dříve léčených pro zhoubné nádory

* 3 pacienti byli dříve léčeni na rakovinu prsu, 8 pacientů mělo rakovinu děložního čípku nebo dělohy.
** U 7 pacientů, dříve léčených pro bazocelulární karcinom kůže, u jednoho - melanomu.

Interoperační a plánovaná morfologická studie chirurgických přípravků odhalila metastázy u 139 (63,4%) pacientů a metachronické periferní rakoviny plic u 80 (36,6%) jako projev primárních mnohočetných maligních nádorů.

Po léčbě pacientů s rakovinou zažívacího traktu, ledvin, prsu a dělohy je u 80,3–84,6% z nich osamělý stín v plicích metastáza, ve zbývajících 15,4–19,7% - primární periferní rakovina plic. U všech pacientů se sarkomy měkkých tkání a kostí se jediný stín v plicích odhalený po léčbě ukázal jako metastáza.

Naopak po léčbě rakoviny plic a nádorů hlavy a krku byl solitární stín v plicích v 75–84% případů odrazem metachronní primární periferní rakoviny. U zhoubných nádorů kůže může být stínem v plicích se stejnou frekvencí solitární metastáza nebo primární rakovina.

CT vyšetření

Počítačová tomografie má výrazně větší rozlišovací schopnosti než rutinní rentgenové vyšetření (Sedykh S.A., 1998; Holmes E.S., 1996). Umožňuje identifikovat všechny metastatické uzly o průměru větším než 3 mm.

Zobrazování magnetickou rezonancí je v tomto ohledu horší než výpočetní tomografie, ale pokud se v nádorovém procesu podílí plicní žíly a síně, mělo by být upřednostněno zobrazování magnetickou rezonancí a transesofageální ultrazvuk..

Tyto metody by měly být použity u všech pacientů, zejména pokud jsou podle výsledků rentgenového vyšetření považovány metastázy za osamělé a jsou diskutovány indikace pro chirurgickou léčbu. Zároveň můžeme na základě výsledků komplexního vyšetření (radiografie, počítačové a magnetické rezonance, bronchoskopie) předpokládat lokalizaci, velikost a počet metastáz a resekovatelnost.

Podle J. Vogt-Moykopf et al. (1994), se zkušenostmi s provedením 843 torakotomie u 729 pacientů s metastázami v plicích, jen 39% pacientů bylo schopno přesně určit počet uzlů, 38% podstoupilo hypodiagnostiku, tj. počet uzlů vytvořených před operací byl menší než jejich počet zjištěný během operace a 23% mělo předávkování.

Bronchologická studie u této skupiny pacientů je neúčinná, s výjimkou případů metastázování do bronchiální stěny nebo jejich klíčení. Podle indikací lze bronchoskopii provést v anestezii před torakotomií..

V posledních letech se vyvinula produktivní metoda diagnostiky upřesnění - video torakoskopie (Sigal E.I., Khamidullin R.G., 1998; Kodama Ket a kol., 1991; Shyder CL a kol., 1991; Miller DL a kol., 1992; Roth). JA, Putnam JB, 1994).

Metody morfologické verifikace plicních metastáz

Metody morfologického ověření plicních metastáz a hodnocení stupně šíření nádorového procesu do lymfatických uzlin a pohrudnice jsou podobné metodám primárního maligního nádoru.

U solitárních metastáz je diferenciální diagnostika prováděna u periferního karcinomu, neepiteliálního maligního nádoru, plicního karcinoidu, benigního nádoru, nerakovinových fokálních lézí. Před léčbou je založeno na morfologickém potvrzení diagnózy s přihlédnutím k anamnéze.

V pochybných případech se provádí diagnostická torakotomie s celkovou biopsií a při stanovení primárnosti rakoviny plic se operace rozšíří na požadovaný objem. U 15–20% pacientů může být konečná diagnóza solitárních metastáz stanovena až po plánovaném histologickém vyšetření odstraněného nádoru.

Metastatické poškození plic, zejména solitérním uzlem nebo jednotlivými uzly, neznamená vždy šíření nádorového procesu. Tito pacienti by neměli být ponecháni bez aktivní terapeutické pomoci, protože možnosti jejich léčby a prodloužení života jsou otevřené díky spolupráci chemoterapeutů, radiologů a chirurgů.

Navzdory zlepšení metod chemoterapie a radiační léčby pacientů s plicními metastázami a zvýšení jejich účinnosti se indikace pro chirurgickou léčbu v posledních letech rozšiřuje, zejména u solitárních metastáz.

Zpět v roce 1952, N.I. Negovsky citoval údaje o 190 pacientech s metastatickými nádory plic, z nichž 13,7% mělo solitární uzly a N.I. Rybakova (1964), byli detekováni u 63 (11,1%) z 566 pacientů. LOS ANGELES. Atanasyan a kol. (1977) shrnující literaturu zjistili, že solitární metastázy v plicích jsou pozorovány u 11-15% pacientů s metastatickými lézemi tohoto orgánu.

Potenciální chirurgická léčba tedy může být prováděna u významného počtu pacientů. Je třeba dodat, že otázka chirurgického zákroku vyvstává u jednotlivých metastáz i u mnoha pacientů s mnohočetnými metastazujícími nádory, pokud jsou lokalizováni v jednom plicním nebo jednom laloku..

Výběr léčebné metody pro pacienty s metastázami v plicích závisí na umístění a histologické struktuře primárního nádoru, povaze předchozí léčby a její účinnosti, načasování detekce metastáz, jejich počtu a lokalizaci v plicích, pleurách a hirálních lymfatických uzlinách.

V klinické praxi jsou plicní metastázy obvykle rozděleny do tří skupin:

• Skupina I - metastázy citlivé na chemoterapii a ozařování (rakovina varlat, osteosarkom).
• Skupina II - metastázy, které jsou téměř zcela rezistentní na indikovanou léčbu (hypernefrom, melanom, chondrosarkom, vysoce diferencovaná žlázová rakovina tlustého střeva a endometria, spinocelulární karcinom děložního čípku).
• Skupina III - metastázy nádorů všech ostatních lokalit, tj meziprodukt mezi skupinou I a II.

Při určování indikací pro chirurgickou léčbu se bere v úvahu biologická charakteristika primárního nádoru - histologická struktura a stupeň jeho diferenciace, jakož i počet metastáz (osamělé, jednorázové).

U metastáz skupiny II byste se měli nejprve rozhodnout o možnosti jejich chirurgického odstranění, zejména proto, že metastázy u pacientů s primárním nádorem výše uvedených lokalizací jsou nejčastěji (40–60%) osamělé. U plicních metastáz skupiny III se často často provádí protinádorová léčba, přičemž se bere v úvahu citlivost primárního nádoru na radiační a lékovou terapii.

V případech, kdy jsou neúčinné nebo z různých důvodů nemožné je provést, se chirurgie stává jedinou metodou, jak pomoci tomuto velkému počtu pacientů.

Do roku 1969 podala B.K. Poddubny (1977), ve světové literatuře bylo hlášeno 700 úspěšných operací pro solné metastatické nádory plic. Významná délka života pacientů po takových operacích naznačuje, že v některých případech je samotný metastatický uzel v plicích skutečně jediným příznakem relapsu onemocnění..

Ve skutečnosti v roce 1965 N.R. Thomford a kol. (1965) uvádějí asi 31% 5letého přežití pacientů s jednostrannou jedinou plicní metastázou. Následně další autoři (Morton DL a kol., 1973; McCormack PM, Martini N., 1979; Huth JF a kol., 1980) rozšířili své indikace pro chirurgickou léčbu, včetně pacientů s mnoha bilaterálními metastazujícími příznaky, kteří by s ní měli být léčeni. nádory v plicích.

V posledních desetiletích se významně rozšířily úkoly a možnosti chirurgické metody pro metastatické nádory plic.

Chirurgie zahrnuje:

• „radikální“ odstranění solitérních, jednoduchých nebo „recidivujících“ metastáz v naději na prodloužení života pacientů a zlepšení jejich kvality;
• paliativní resekce k prevenci nebo eliminaci krvácení, bolesti, bronchiální stenózy, pneumotoraxu, protože toho nelze dosáhnout konzervativními metodami;

• resekce pro snížení hmoty nádoru a následné použití jiných nechirurgických léčebných metod;
• studium vlastností nádoru (po předoperační chemoterapii, stanovení hormonálních receptorů, citlivost a rezistence na chemoterapeutika).

Povinné podmínky pro výběr pacientů, u kterých je možné naplánovat chirurgické „radikální“ odstranění metastáz v plicích, jsou:

• primární nádor by měl být spolehlivě vyléčen (provedeno „radikální“ ošetření);
• je stanoven histologický typ primárního nádoru;

• metastázy by měly být pouze v plicích bez známek poškození intratorakálních lymfatických uzlin a dalších orgánů (používají se nejúčinnější a nejvhodnější diagnostické metody - počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI), ultrazvukové vyšetření, ultrazvukové vyšetření, kostní sken, nádorové markery) atd.);
• schopnost odstranit všechny metastázy pomocí jedné nebo více operací;
• riziko chirurgického zákroku by nemělo být vysoké (dostatečná funkční rezerva levých plicních oddělení).

Chirurgická léčba se provádí u více než 10–20% pacientů s metastázami v plicích a resekce je možná u 80–98% z nich. Princip chirurgických zákroků pro tuto patologii je jemný.

Nejběžnější ekonomické operace, jako je klínová nebo marginální resekce sublobaru, anatomická segmentektomie. Na základě J. Vogt-Moykopf et al. (1994), podíl atypické resekce nebo segmentektomie je 69% (v 580 z 843 torakotomií) a podle P. Goldstrawa (1994) - 73,7% (v 179 z 243).

Přední a bilobektomie je prováděna v průměru u 22% pacientů, podle těchto autorů, u 23 a 20%. Pneumonektomie nebo prodloužená resekce plicních „en blos“ hrudní stěnou nebo jinými strukturami (bránice, perikard, vynikající vena cava) se provádí u malého počtu pacientů - od 3% (Vogt-Moykopf J. et al., 1994) do 5,8% ( Goldstraw P., 1994).

Podle Andersenova centra pro rakovinu (Houston) provedly v letech 1981 až 1992 takové operace - pneumonektomie (v 19) a resekce plic a dalších extrapulmonárních struktur - 38 (3,2%) z více než 1200 pacientů (Putnam JB, Roth JA, 1990).

V MNII je. P.A. Z celkového počtu operací provedených u metastatických plicních nádorů Herzen byl podíl ekonomických resekcí sublobarů 66,9%, lobektomie - 30,2% a pneumonektomie - pouze 2,9% (tabulka 12.3).

Tabulka 12.3. Frekvence provádění operací různých objemů s metastatickými nádory plic, v závislosti na umístění primárního nádoru

* U 38 pacientů, maligního nádoru prsu, u 7 - děložního nádoru.
** U 19 pacientů - rakovina tlustého střeva, u jednoho - rakovina jícnu, u jednoho - rakovina jater.
*** 3 pacienti mají rakovinu štítné žlázy, 2 mají příušní válec, 2 mají rakovinu hrtanu, 2 mají rakovinu dolního rtu, 2 mají ústní sliznici.
**** 8 - melanom kůže, rakovina kůže jedno bazálních buněk.
***** Klasická segmentektomie byla provedena u 24 pacientů..

U plicních metastáz se používají následující chirurgické přístupy: jednostranná torakotomie, bilaterální torakotomie, střední sternotomie. Poslední přístup se používá pro dvoustrannou lokalizaci metastáz..

V současné době je střední sternotomie rutinním přístupem k unilaterálním i bilaterálním plicním lézí. S jeho použitím je možná revize obou plic, mediastina a dokonce i břišní dutiny rozšířením řezu (horní laparotomie).

V tomto případě musí být intubace provedena pomocí dvojité lumenové zkumavky, aby se jedna po druhé vypnula plíce. Od roku 1985 J. Vogt-Moykopf a kol. (1994) použili střední sternotomii u 64% pacientů bez ohledu na lokalizaci plicních metastáz. P. Goldstraw (1994) navrhuje použít tento přístup pouze s bilaterální lokalizací metastáz, což bylo pozorováno u 28% (68 z 243) pacientů. M.J. Johnston (1983) provedl střední sternotomii u 18 pacientů s jednostrannými metastázami sarkomu au 11 (61,1%) z nich metastázy v jiných plicích.

Ze 139 pacientů, na kterých jsme operovali, 130 použilo jednostrannou torakotomii, 6 - bilaterální a 3 - sternotomii.

Frekvence pooperačních komplikací nepřesahuje 10%. Na základě J. Vogt-Moykopf et al. (1994), pneumonie, atelektáza a zhoršená funkce bronchiálního drenáže se nejčastěji vyvíjejí z komplikací. Závažné pooperační komplikace byly pozorovány pouze u 10 (1,8%) pacientů.

Retoracotomie byla vyžadována u 14 (2,9%) pacientů. Pooperační úmrtnost se pohybuje od 0 do 2,8% (Kelm C.et a kol., 1988; Pastorino U.et a kol., 1990; Goldstraw P., 1994). Vysoká pooperační úmrtnost po pneumonektomii a kombinovaných resekcích plic zůstává vysoká - 5% (Putnam J et al., 1992).

V posledních letech byla provedena subpleurální lokalizace jednotlivých metastáz pomocí video-asistované torakoskopické resekce plic (Sigal E.I., Khamidullin R.G., 1998; Kodama K. a kol., 1991; Snyder C. L. a kol., 1991; Donnelly RJ a kol., 1992; Lewis RJ a kol., 1992; Miller DL a kol., 1992).

Mezitím R. Landreneau a kol. (1991), E.C. Holmes (1996) tvrdí, že metastázy v parenchymu plic by neměly být odstraněny touto metodou. Malé uzly nejsou viditelné a nelze je „palpovat“ pomocí nástrojů, takže procento lokální recidivy v oblasti svorek je extrémně vysoké (až 30).

Společná zkušenost chirurgů svědčí o ospravedlnění aktivní taktiky solitárních metastáz v plicích, u nichž jsou dlouhodobé výsledky v některých případech lepší než výsledky chirurgické léčby primární rakoviny plic. W. Cahan a kol. (1974) porovnali výsledky chirurgické léčby solitárních metastáz v plicích u pacientů vyléčených z rakoviny tlustého střeva a plic: 36%, respektive 26%, žilo více než 5 let po operaci.

Indikátory 5letého přežití po „radikální“ operaci metastáz v plicích se pohybují od 21 do 62%. Podle našich údajů byla 5letá míra přežití po operacích provedených u solitárních plicních metastáz u 139 pacientů 33%. Nejlepší výsledky jsou dosahovány u metastáz nádorů hlavy a krku, ledvin, hormonálně závislých orgánů, nejhorších - u metastáz sarkomů.

Faktory predikce po chirurgické léčbě

Kombinované zkušenosti domácích a zahraničních hrudních chirurgů umožnily identifikovat obecné faktory prognózy po chirurgické léčbě:

• Radikální chirurgie - statisticky významný prognostický faktor (celková chirurgická remise). Po „radikální“ resekci s odstraněním všech metastáz byla 5letá míra přežití 40% a po neradikální resekci - 18%, 28 a 10% pacientů žilo déle než 10 let (Vogt-Moykopf J. et al., 1994).

• Počet metastáz v plicích. U solitárních metastáz (u 1246 pacientů) bylo pětileté přežití 41%, s 2-8 metastatickými uzlinami - 35% a s 9 metastázami a více - pouze 21% (Vogt-Moykopf J. et al., 1994). Problematika chirurgické taktiky v léčbě pacientů s mnohočetnými plicními metastázami je individuálně rozhodována s ohledem na povahu a histologickou strukturu primárního nádoru, prevalenci procesu, radikální povahu léčby, čas, který uplynul od léčby primárního zaměření (Takita N. et al., 1981; Golstraw P., 1994).

• Histogeneze primárního nádoru. Prognóza je po odstranění rakovinových metastáz lepší než sarkomy (Vogt-Moykopf J. et al., 1994). Podle těchto autorů žilo 38% pacientů po odstranění rakovinových metastáz (522 pacientů) déle než 5 let a 28%, u metastáz sarkomu (196 pacientů) 24%, respektive 15%..

Nejlepší pětileté přežití bylo dosaženo po odstranění metastáz varlat varlat (62%), kolorektálního karcinomu (40%), hypernefromu (32%) a rakoviny prsu (31%) ve srovnání s těmi s osteogenními metastázami (21%) a měkkých tkání (22%) sarkom.

Tato data jsou v rozporu s materiály P. Goldstrawa (1994), podle nichž byla pětiletá míra přežití pacientů po chirurgické léčbě metastáz v rakovině 35 ± 12,0% a sarkomy - 51 ± 12,0% (rozdíly nejsou statisticky významné).

• Interval od doby vyléčení primárního nádoru do výskytu plicních metastáz (interval bez výskytu nemoci). Čím větší je tento interval, tím lepší je prognóza po chirurgické léčbě (schéma 12.1).


Schéma 12.1. Data detekce metastáz v plicích po léčbě nádorů na různých místech

V tomto ohledu si zaslouží pozornost studie o korelaci mezi obdobím detekce metastáz a délkou života pacientů s nádory různé lokalizace (Vogt-Moykopf J. et al., 1994)..

Jak je patrné ze schématu, u testikulárních nádorů a sarkomů se plicní metastázy vyvíjejí častěji v prvních 3 letech po léčbě primárního nádoru, navíc nejsou často osamělé a prognóza po chirurgické léčbě je horší.

Nejlepší prognóza u pacientů s rakovinou prsu a rakovinou tlustého střeva a konečníku, pokud se v plicích vyskytují solitární metastázy v intervalu více než 3 roky (Mansel J. K. a kol., 1986). S metastázami osteosarkomu je pro stanovení prognózy důležitá kombinace faktorů, jako je počet metastáz, jejich lokalizace (jednoduchá nebo bilaterální) a volný interval. Špatná prognóza s intervalem do 3 let a počtem metastáz více než 7.

• Čas zdvojnásobit objem metastáz. Tento faktor je určen histologickou strukturou primárního nádoru a stupněm jeho diferenciace. Prognóza je horší u pacientů s krátkou dobou zdvojnásobení objemu metastáz a příznivá pro delší období (Takita et al., 1981, 1992; Casson A.G. et al., 1994).

Mnoho autorů nezohledňuje poslední tři predikční faktory (McCormack P.N., 1979; Wright J.O. a kol., 1982; Mountain C.F. a kol., 1984). U nádorů s vysokým stupněm malignity nebo s vysokým indexem metastáz jsou možnosti chirurgické léčby velmi omezené..

Na základě toho u nádorů charakterizovaných krátkou dobou zdvojnásobení objemu a vysoké účinnosti pro mnohočetné metastázy (rakovina prsu, osteogenní sarkom, melanom) a detekcí solitárních metastáz v plicích je vhodné počkat několik měsíců a během této doby provádět protinádorovou léčbu.

• Stejná histologická struktura a stupeň diferenciace primárního nádoru a metastáz. Pokud se tyto faktory shodují, je prognóza příznivější (Mountain C.F. et al., 1984; Goldstraw P., 1994)..

Je třeba poznamenat, že různé chirurgické faktory byly stanoveny pro různé primární nádory po chirurgickém odstranění metastáz, ale počet metastáz a interval mezi dokončením léčby základního onemocnění a výskytem metastáz v plicích jsou důležité.

Takže například L.A. Gorenstein a kol. (1991) při studiu dlouhodobých výsledků chirurgické léčby plicních metastáz u 56 pacientů s maligním melanomem bylo zjištěno, že jejich délka života závisí na stavu regionálních lymfatických uzlin: při absenci regionálních metastáz je průměrná délka života pacientů po odstranění plicních metastáz 30 měsíců, pokud existuje - 16 měsíců (p = 0,04).

V případech, kdy se metastázy v plicích objeví jako první, je medián přežití 30 měsíců, a pokud jsou regionální metastázy první - 17 měsíců (p = 0,038), pětileté přežití pacientů je 46, respektive 22%..

Průměrná délka života pacientů nesouvisí s lokalizací a histologickým typem nádoru, stupněm jeho invaze podle Clarka a časem zdvojnásobení objemu metastáz.

Na reprezentativnějším klinickém materiálu D.H. Harpole a kol. (1992) zjistili, že po chirurgickém odstranění plicních metastáz melanomu u 945 pacientů je jejich přežití významně vyšší u osamělé uzliny. Autoři doporučují odstranit pouze solitární metastázy, přičemž prognostickými faktory jsou „radikálnost“ resekce a doba po léčbě primárního nádoru.

LOS ANGELES. Lanza a kol. (1992) zjistili, že pětileté přežití 37 pacientů s rakovinou prsu po chirurgickém odstranění plicních metastáz bylo 50%, jejich průměrná délka života byla 47 měsíců.

Interval mezi ukončením léčby primárního nádoru a výskytem metastáz je důležitý: s intervalem více než 12 měsíců 5 let žilo 57% pacientů, jejich průměrná délka života byla 82 měsíců, tj. téměř 7 let as výskytem plicních metastáz dříve než po 12 měsících, žádný pacient nežil nežil déle než 5 let, průměrná délka života byla 15 měsíců, tj. 1 rok 3 měsíce (p = 0,004).

Průměrná délka života pacientů je statisticky významně delší s pozitivními estrogenovými receptory v nádoru. C.F. Mountain et al. (1984), P.M. McCormack (1990) zjistil, že 5letá míra přežití takových pacientů je 25-49%, což potvrzuje význam těchto predikčních faktorů.

J.B. Putnam a kol. (1990) studovali dlouhodobé výsledky chirurgického odstranění solitárních metastáz kolorektálního karcinomu u 45 pacientů v M.D. Cancer Center. Anderson. Hlavním závěrem je, že odstranění metastáz přispívá ke zvýšení průměrné délky života pacientů: 51% žilo déle než 3 roky.

Žádný z dříve uvedených faktorů prognózy, s výjimkou počtu metastáz, nekoreluje s výsledky dlouhodobé léčby. Další autoři (T. Goya a kol., 1989; Phil E a kol., 1992; McAfee MK a kol., 1992) také prokázali význam prognostických faktorů, jako je interval od doby hojení primární léze (více než 12 měsíců)., velikosti metastáz (3 cm) a indikátor obsahu rakovinně embryonálního antigenu, jakož i proveditelnost opakovaných operací podle indikací. Pětileté přežití pacientů po odstranění solitárních metastáz je podle těchto autorů 38-47%.

Pozornost si zaslouží studii o výsledcích chirurgického odstranění metastáz sarkomu měkké tkáně v plicích (Casson A.G. et al., 1992). Z 58 operovaných pacientů žilo 15 (25,9%) déle než 5 let. Neoprávnění pacienti zemřeli do 2 let po detekci plicních metastáz.

Prognostické faktory po chirurgické léčbě jsou: doba zdvojnásobení objemu nádoru je více než 40 dnů, jednostranné poškození plic, přítomnost dvou uzlů (s CT). Nejlepší výsledky se dosahují solitérními metastázami, zatímco jiné predikční faktory nejsou významné..

Pětileté přežití pacientů operovaných pro metastázy leiomyosarkomu, liposarkomu a chondrosarkomu, které nejsou citlivé na chemoterapii, je 25-45% (Putnam J. B. a kol., 1984; Roth J. A., 1985). Autoři prokázali význam těchto prognostických faktorů přidáním intervalu od doby léčby primárního nádoru.

Střední délka života pacientů nezávisí na výsledcích předoperační chemoterapie - úplná regrese metastáz, částečný nebo žádný účinek (Lanza L.A. et al., 1992). Podobné údaje uvádí K.A. Skinner a kol. (1992), který studoval výsledky adjuvantní chemoterapie u 247 pacientů.

Nakonec, při hodnocení výsledků resekce metastáz karcinomu hlavy a krku u 44 pacientů, byla stanovena pětiletá míra přežití 45% (T. M. Mazer et al., 1988). Optimální interval mezi léčbou primárního nádoru a detekcí metastáz v plicích je více než 13 měsíců. Nejlepší dlouhodobé výsledky lze dosáhnout metastázami rakoviny ústní sliznice.

Rozsáhlá kolektivní zkušenost s chirurgickou léčbou pacientů se solitárními metastázami v plicích potvrzuje platnost použití aktivní taktiky. Průměrná délka života většiny pacientů po „radikální“ resekci metastáz je delší než bez chirurgického zákroku.

V případech, kdy není možné použít jiné, konzervativní, léčebné metody, ani individuální prognostické faktory ani jejich kombinace nemohou sloužit jako důvod pro odmítnutí provedení operace u funkčně operativních pacientů. Mezitím jsou pro různé histologické typy maligních nádorů definována specifická kritéria pro výběr pacientů a indikace k chirurgickému zákroku a jsou stanoveny příznivé a nepříznivé faktory prognózy skupiny..

Pokud jsou u solitárních metastatických plicních nádorů terapeutické taktiky dostatečně jasné, pak s jedním a více názory na to jsou protichůdné. Výskyt několika uzlů v plicích, zejména v časných stádiích po léčbě primárního nádoru, je obvykle špatným prognostickým znakem.

Plicní metastázy se mohou opakovat a současně je často diskutována otázka opakovaných operací, které provádí 15% dříve operovaných pacientů. Je vhodné připomenout experimentální studii, ve které bylo zjištěno, že metastázy mohou poskytnout další plicní metastázy (Hoover N.S., Ketcham A.S., 1975)..

Podle reprezentativních údajů P. Goldstrawa (1994) bylo u 243 pacientů s metastázami v plicích provedeno opakované operace u 34 (14%) a u šesti (2,5%) - tří nebo více chirurgických zákroků. Ospravedlnění pro provádění takových operací bylo přesvědčivě potvrzeno již v 60. až 70. letech (Kolesov V.I., 1963; Pirogov A.I., Smulevich V.V., 1964; Kilman R. a kol., 1969; Cahan W. et al., 1974).

Indikace opakovaného chirurgického zákroku pro „recidivující“ metastázy jsou stejné jako v první operaci. V literatuře se věnuje tomuto problému jen málo publikací (Rizonni W.E. a kol., 1986; Casson A.G. a kol., 1991; Pogrebniak H.W. a kol., 1991; Goldstraw P., 1994). Podle těchto autorů přispívá více resekcí pro „recidivující“ metastázy ke zvýšení průměrné délky života pacientů.

Opakované (2 nebo více) operace pro „recidivující“ metastázy sarkomu měkké tkáně (29) umožnily dosáhnout 22% pětiletého přežití pacienta bez zvýšení incidence pooperačních komplikací (7,5%) a fatálních následků (Rizonni WE et al., 1986).

Podobné údaje poskytuje A.G. Casson a kol. (1991): po 34 opakovaných operacích pro „recidivující“ metastázy sarkomu měkké tkáně žilo 32% pacientů déle než 5 let, jejich průměrná délka života byla 28 měsíců, osamělý uzel - 65 měsíců, se dvěma uzly nebo více - 14 měsíců.

Průměrná délka života u neoperovaných pacientů byla pouhých 7 měsíců.

Role adjuvantní chemoterapie není jasná. Někteří autoři ukázali, že kombinace resekce metastáz v plicích s pooperační chemoterapií vede ke zvýšení průměrné délky života pacientů (Huth J.F. a kol., 1980; Mountain C.F a kol., 1984)..

Je třeba předpokládat, že u nádorů relativně citlivých na chemoterapii použití moderních aktivních protinádorových léků nepochybně zlepší dlouhodobé výsledky léčby velkého počtu pacientů s metastatickými nádory plic..

Účinnost resekce plicních metastáz v kombinaci s chemoterapií byla potvrzena údaji získanými ve studii na University of California, která studovala výsledky léčby 247 pacientů s osteogenním sarkomem v letech 1971 až 1991 (Skinnner K.A. et al., 1992 ) Před dobou moderní chemoterapie se u 92% pacientů vyvinula plicní metastázy, jejich pětileté přežití bylo méně než 10%.

Použití přiměřené a účinné chemoterapie pomohlo snížit výskyt plicních metastáz z 92 na 31%: při používání doxorubicinu a vysokých dávkách methotrexátu na 63% (u 33 z 52 pacientů); doxorubicin, velké dávky methotrexátu, bleomycinu, cyklofosfamidu, dactinomycinu - až 48% (u 35 ze 73); doxorubicin, vysoké dávky methotrexátu, cisplatiny a ifosfamidu - až 31% (34 ze 109).

Resekci metastáz provedlo dříve 17% pacientů a za posledních 5 let - 82%. Pětileté přežití pacientů po odstranění plicních metastáz v různých obdobích se pohybovalo od 35 do 50%, v průměru 41%. Po vyléčení primární léze proto resekce plicních metastáz v kombinaci s adekvátní adjuvantní chemoterapií umožnila prodloužení života pacientů s osteogenními sarkomy.

Interval mezi léčbou primárního nádoru a výskytem změn v plicích, počet metastáz a doba zdvojnásobení jejich objemu nesouvisí s délkou života pacientů. Pooperační polychemoterapie podle všeho mění „biologii nemoci“.

Autoři provádějí torakotomii pro resekci metastáz, včetně případné resekce bránice a stěny hrudníku, a to i při regresi diseminovaných látek, a to i při pleuritě a intra-intrapleurálním podání mitoxantronu (20 mg / m2) a výrazném účinku..

U metastáz v plicích osteosarkomu je odůvodněné provádět opakovanou torakotomii pro „recidivující“ nádory, které zvyšují délku života pacientů (Pastorino U. et al., 1991).

Navzdory značné frekvenci metastatických lézí plic (osamělé a jednotlivé uzly) a opodstatnění chirurgické léčby je kontingent pacientů podstupujících chirurgickou léčbu stále malý. Z mnoha důvodů se většina pacientů podrobuje konzervativní protinádorové léčbě (chemoterapie a hormonální terapie, radiační léčba), aniž by se zohlednil histologický typ primárního nádoru a další prognostické faktory..

Protinádorová léčba metastatických lézí plic se bohužel stala metodou volby. S více metastázami má chemoterapie působící na všechny nádorové uzly výhody oproti chirurgickým a radiačním metodám.

Je to samozřejmě oprávněné pro nádory citlivé na chemoterapeutika (chorionepiteliom, nádory varlat, rakovina prsu a osteosarkom). U metastáz karcinomu žaludku, tlustého střeva, hypernefromu a nádorů měkkých tkání je však chemoterapie ve většině případů neúčinná.

Mezi různými metodami léčby metastatických nádorů plic patří radiační léčba k určitému místu. Povzbudivé výsledky byly získány u metastáz angiosarkomů, osteogenních sarkomů a Ewingova nádoru. V některých případech byl zaznamenán nejen pokles nádorové uzliny v plicích, ale také její úplná regrese.

Zdá se, že možnosti radiační léčby nádorových metastáz některých plicních lokalizací, zejména v moderních instalacích využívajících netradiční schémata frakcionace radiační dávky a radio modifikátory, nebyly dosud zcela objasněny..

Závěrem je třeba zdůraznit platnost použití aktivních vícesložkových terapeutických taktik pro metastatické nádory plic s ohledem na studované prognostické faktory. Nejdůležitější z nich jsou lokalizace a histologická struktura primárního nádoru, počet metastáz, interval mezi ukončením léčby a výskytem metastáz, citlivost nádoru a účinnost chemoterapie, doba zdvojnásobení objemu nádoru.

Úplnost vyšetření pacientů a použití účinných metod k vyloučení metastáz v mediastinu a dalších orgánech (mediastinoskopie, torakoskopie, počítačová tomografie, scintigrafie skeletu) jsou nesmírně důležité..

Při lokalizaci metastáz pouze v plicích pomáhá „radikální“ resekce prodloužit délku života pacientů (5-leté přežití až 50%) as citlivými nádory (osteosarkom atd.) Je vhodná kombinace s chemoterapií. Torakotomie a sternotomie jsou optimální přístup, a pokud je to nutné, revize a resekce nádorů obou plic, je preferována příčná sternotomie.

Video-asistovaná torakoskopická resekce plicních metastáz je nepraktická, protože pouze ruční revize a palpace umožňují vyjasnit skutečnou plicní lézi, která umožní radikální chirurgii.

V pooperačním období je rutinní rentgenové vyšetření k diagnostice „recidivujících“ metastáz neúčinné. Pouze počítačová tomografie, která se provádí v intervalu 4–6 měsíců, nám umožňuje doufat v jejich včasné odhalení diskusí o otázce opětovného provozu, což je v některých situacích velmi efektivní.

Navzdory velkým mezinárodním zkušenostem s chirurgickou léčbou pacientů s metastatickými nádory plic a řešením mnoha aspektů tohoto problému není prognostický význam řady faktorů dosud zcela objasněn nebo není znám:

1) interval od doby vyléčení primárního nádoru do výskytu metastáz;
2) stav hormonálních receptorů u rakoviny prsu;
3) stupeň diferenciace měkkých tkání a osteogenních sarkomů;
4) stav intratorakálních lymfatických uzlin;
5) význam hladiny nádorových markerů v časné sérologické diagnóze metastáz;
6) vhodnost chirurgické taktiky pro solitérní metastázy v plicích a jiných orgánech (játra, mozek atd.);
7) role neoadjuvantní a adjuvantní protinádorové terapie (chemoterapie, záření nebo chemoradioterapie), včetně hormonů a imunoterapie.

Řešení těchto otázek je možné za předpokladu, že kooperativní randomizovaný vědecký výzkum bude prováděn na reprezentativním klinickém materiálu..