Plicní chirurgie pro rakovinu

Teratoma

Základním principem léčby nádorového nádoru v dnešní době je odstranění tkáně z maligního nádoru plic, pokud možno ve větším objemu..

Operace k odstranění rakoviny plic je nesmírně důležitým opatřením, protože pouze tímto způsobem je možné nejen neutralizovat nádor sám o sobě, ale také zabránit jeho negativnímu dopadu na orgán. Také pomocí chirurgického zákroku existuje možnost zabránit vzniku metastáz.

I když k detekci léze došlo v poslední fázi (což se někdy stává), může chirurgický zákrok zachránit pacienta před silnou bolestí.

Problém je, že v některých případech je kvůli lokalizaci nádoru a jeho anatomických rysů považován za nevhodný nebo jednoduše nemožný.

Co může být plicní chirurgie pro rakovinu

V onkologii může být chirurgie dvou typů:

Radikální, když je plicní nádor úplně odstraněn. Je to považováno za vysoce efektivní metodu;

Paliativní (symptomatická). Používají se, když z nějakého důvodu není možné využít radikální odstranění rakovinného nádoru. Je nemožné vyléčit pacienta takovými operacemi, ale je možné zlepšit pohodu a zmírnit příznaky nemoci.

Pro chirurgickou léčbu rakoviny plic se používají různé nástroje, na nichž závisí kvalita práce chirurga:

Z různých morfologických typů rakoviny je obtížné některé z jejích typů léčit a vést k tragickému konci. Nicméně, chirurgie stále dává mnoho šancí na uzdravení, byť částečné. Výsledek operace závisí na charakteristice novotvarů - jejich počtu, velikosti, stadiu onemocnění. A pokud nádor bez vzdálených metastáz, pak naděje na úspěch vzroste.

Důsledky chirurgie rakoviny plic

Jak víte, lze po operaci rozlišit následující nejcharakterističtější stavy pacienta:

Porušení rytmu dýchání;

Rychlý tep;

Vzhled bronchiální píštěle.

Po operaci začíná pacient období zotavení, které může trvat hodně času. Lékaři se snaží tento proces urychlit a začít s aktivním pohybem. I v posteli musíte zkusit provést jednoduchá cvičení - pohyby paží a nohou, které stimulují krevní oběh.

Pacient musí splňovat následující podmínky:

Přísně dodržujte fyzioterapeutický program;

Neustále provádějte dechová cvičení;

Přísně dodržujte zdravou stravu.

Co umožňuje operaci rakoviny plic

Pacienti, kteří podstoupili chirurgickou léčbu rakoviny, se nejčastěji ptají sami sebe: „Jak dlouho přežívá rakovina plic po operaci?“ Nikdo nedá definitivní odpověď, délka života po operaci je individuální pro každého pacienta a statistické údaje jsou 5 let, vůbec neřeknou nic.

Autor článku: Bykov Evgeny Pavlovich | Onkolog, chirurg

Vzdělávání: promoval na rezidenci v „Ruském vědeckém onkologickém centru pojmenovaném po N. N. Blokhin "a získal diplom ze specializace" Onkolog "

20 produktů proti krevnímu tlaku

7 důvodů, proč jíst každý den více bílkovin!

V lidovém lékařství existuje mnoho doporučení a receptů na léčbu rakoviny, využívajících hlavně léčivé vlastnosti rostlin. Rostliny používané v tradiční medicíně k léčbě rakoviny mohou inhibovat růst novotvarů, ničit nemocné buňky a umožnit růst zdravých buněk..

Ve struktuře rakoviny je to jedna z nejčastějších patologií. Základem rakoviny plic je maligní degenerace epitelu plicní tkáně a zhoršená výměna vzduchu. Toto onemocnění se vyznačuje vysokou úmrtností. Hlavní rizikovou skupinou jsou muži ve věku 50–80 let. Funkce moderní.

Rakovina prsu je nejčastější rakovinou u žen. Význam choroby se zvýšil koncem sedmdesátých let minulého století. Toto onemocnění bylo charakterizováno převládající lézí žen starších padesáti let.

Rakovina žaludku je maligní degenerace buněk epitelu žaludku. Při této nemoci je 71–95% případů spojeno s poškozením stěn žaludku bakteriemi Helicobacter pylori a patří k běžným onkologickým onemocněním lidí ve věku 50 až 70 let. U mužů je diagnostikována rakovina žaludku o 10-20% častěji než u žen stejného věku..

Rakovina děložního čípku (rakovina děložního čípku) je onkologické onemocnění závislé na viru. Primárním nádorem je degenerovaná žlázová tkáň (adenokarcinom) nebo spinocelulární karcinom epitelu genitálního orgánu. Nemocné od 15 do 70 let. Mezi 18 a 40 lety je nemoc významnou příčinou předčasné smrti..

Rakovina kůže je onemocnění, které se vyvíjí ze stratifikovaného skvamózního epitelu, což je zhoubný nádor. Nejčastěji se objevuje v otevřených oblastech kůže, dochází k velmi velkému výskytu nádoru na obličeji, nose a na čele, stejně jako jsou nejvíce postiženy rohy očí a uší. Takové formace „nemají rádi“ tělo a jsou formovány.

Rakovina střeva je maligní degenerace glandulárního epitelu, hlavně tlustého střeva nebo konečníku. V prvních stádiích jsou charakteristické přetrvávající příznaky, které odvádějí pozornost od primární patologie a připomínají rozrušení gastrointestinálního traktu. Hlavní radikální léčba je chirurgická excize postižené tkáně..

Nezhoubné nádory plic

Benigní nádory plic - souhrnný název nádorů různého původu, histologické struktury a lokalizace. Mohou se vyvinout asymptomaticky nebo se mohou cítit kašlem, hemoptýzou, dušností. Ve většině případů je léčba takových formací chirurgická.

Benigní nádory plic se mohou vyvíjet z tkání různých typů:

  • epitel průdušek (polypy, adenomy, válce);
  • neuroektodermální struktury (neurinom, neurofibrom);
  • zárodečné tkáně (vrozené - teratom, hamartom);
  • mezodermální tkáně (fibromy, leiomyomy, lymfangiomy).

Ceny za placené služby

Nejběžnější benigní nádory plic:

  1. Bronchiální adenom - žlázový novotvar až do velikosti 2-3 cm, se sklonem k malignitě.
  2. Hamartoma - má embryonální původ, skládá se z prvků zárodečné tkáně. Má zaoblený tvar a hladký povrch. Pomalu roste a zřídka degeneruje na rakovinu.
  3. Papilloma je formace ze stromů pojivové tkáně, která má více papilárních výrůstků. Roste endobronchiálně, hlavně ve velkých průduškách.
  4. Fibroma - benigní hmota o velikosti 2-3 cm, sestává z pojivové tkáně. Může dosáhnout gigantických rozměrů, ne náchylných k malignitě.
  5. Lipom je nádor tukové tkáně. Málokdy se tvoří v plicích, roste pomalu, není náchylný k degeneraci na maligní.
  6. Leiomyoma - vyvíjí se z vláken hladkého svalstva krevních cév nebo stěn průdušek. Roste pomalu.
  7. Cévní novotvary mají kulatý tvar, hustou nebo hustě elastickou konzistenci, obklopené kapslí pojivové tkáně.
  8. Neurogenní nádory jsou tvořeny z nervových tkání, mají vzhled zaoblených hustých uzlů s čirou kapslí.

Příčiny a příznaky benigních plicních nádorů

Předpokládá se, že novotvary jsou výsledkem genetických mutací, vystavení virům, účinkům tabákového kouře, chemických a radioaktivních látek. Mezi rizikové faktory patří:

  • bronchiální astma;
  • CHOPN
  • Chronická bronchitida;
  • častá a prodloužená pneumonie;
  • tuberkulóza.

Příznaky benigních nádorů plic závisí na jejich typu, velikosti, umístění a stadiu vývoje.

Periferní formace v předklinické fázi se neprojevují. Při počátečních a závažných klinických příznacích mohou způsobit dušnost, bolest na hrudi a srdce, hemoptýzu, plicní krvácení.

Příznaky přítomnosti centrálních benigních nádorů plic závisí na závažnosti porušení průchodnosti průdušek. Pacienti si nejčastěji stěžují:

  • zvýšit tělesnou teplotu;
  • kašel se sputem;
  • dušnost
  • hemoptysis;
  • bolest na hrudi;
  • únava a slabost.

Chirurgie pro benigní nádory plic

Bez ohledu na velikost a riziko malignity jsou nádory chirurgicky odstraněny.

Ústřední jsou eliminovány metodou ekonomické resekce průdušek. Během postupné resekce bronchiální stěny se vyjmou novotvary na úzkém podkladu s dalším uzavřením defektu nebo bronchotomie. Nádory na široké bázi vyžadují kruhovou resekci průdušek a aplikaci interbronchiální anastomózy.

U rozvinutých komplikací se provádějí operace k excise jednoho nebo dvou laloků plic (lobektomie nebo bilobektomie). Při nevratných změnách je indikována pneumonektomie - její úplné odstranění.

S periferním umístěním formací operace zajišťuje jejich enukleace, segmentální nebo marginální resekci plic. V případě velké velikosti nebo komplikované formy patologie se používá lobektomie.

Chirurgické zákroky se provádějí metodou torakoskopie nebo torakotomie. Tenké končetiny lze endoskopicky odstranit.

Operace pro benigní nádory plic provádějí zkušení chirurgové Ústavu onkologie Ústavu chirurgie Fakulty Státní lékařské univerzity. Akademik I.P. Pavlova.

Vaše zpráva byla odeslána.

V blízké budoucnosti vám náš odborník odpoví na vaši otázku.

Plíce

Párový orgán, který zásobuje celé lidské tělo kyslíkem, jsou plíce. Často jsou to pacienti, kteří jsou vystaveni závažným onemocněním, která vyžadují chirurgický zásah. Hrudní chirurgie je operace na plicích, hrudní stěně, pohrudnici a mediastinu. Operace orgánů se provádí k diagnostice, léčbě a prevenci mnoha nemocí..

Kdy potřebujete plicní chirurgii?

Nejčastěji se onemocnění plic vyskytují u těžkých kuřáků a obyvatel velkých průmyslových center. Ekologie se každým rokem zhoršuje, což také negativně ovlivňuje dýchací systém člověka. Dnes se často vyskytuje chronická chronická bronchitida, astma, pohrudnice a pneumonie. Počet lidí s parazitárními plicními chorobami a tuberkulózou se snížil, ale výskyt rakoviny se zvýšil: podle statistik trpí rakovinou plic 90–95% kuřáků.

Bohužel, mnoho nemocí není přístupné pro lékařské ošetření, a pak se lékaři musí uchýlit k chirurgickým metodám léčby. Indikace pro orgánové operace jsou: mechanické trauma, lymfom, rakovina, sarkom, adenom, fibrom, vrozené patologie a abnormality, hemangiom, cysty, alveokok, tuberkulóza, echinokokóza, akutní a protrahovaná pleuritida, cizí předměty, fistuly, absces nebo plicní infarkt, pneumonie, sakulární expanze bronchiolů, atelektáza.

Mezi nejčastější onemocnění plic patří rakovina, zánět, parazitární a infekční onemocnění, cysty a adheze. Chirurgické zákroky provádějí ve speciálních chirurgických odděleních vysoce kvalifikovaní chirurgové..

Nejnebezpečnější orgánová onemocnění, zejména rakovinné nádory a tuberkulóza, často začínají neškodným suchým kašlem. Neignorujte příznaky, protože mohou naznačovat vážné onemocnění..

Druhy plicních operací

Lékaři rozdělují chirurgické zákroky do odstraněných objemů do dvou skupin: pulmonektomie nebo pneumonektomie (orgán je zcela odstraněn) a resekce (plíce jsou částečně vyříznuty). Pulmonektomie se doporučuje při detekci zhoubných novotvarů a patologických změn na různých místech lokalizace.

Existuje několik typů excize: reduktivní (plíce jsou redukovány expozicí emfyzému), bilobektomické (dva laloky jsou vyříznuty), lobektomické (jeden lalok je odstraněn), segmentální (určitý segment orgánu je vyříznut), marginální nebo atypický (omezený segment je resekován na periferii).

Podle technologických rysů doktoři rozlišují dva typy chirurgických zákroků: tradiční nebo torakotomie (pacientova hrudník je široce řezaná) a torakoskopická (chirurg provádí chirurgii endovideo technikou).

Chirurgické výkony zahrnují propíchnutí pleurální dutiny. Během procedury se provede malý řez a zavede se drenážní trubice, aby se odstranila tekutina z plic a aby se podaly léky. Chirurg také může vytvořit otvor se speciální jehlou a odstranit nahromaděnou krev nebo hnis z plicní dutiny. Nejobtížnější plicní operací je jejich transplantace..

Volba operace závisí zcela na diagnostikované nemoci a objemu odebraného orgánu. Pokud chcete exciseovat celý orgán, provede se pulmonektomie, jde-li o segment nebo lalok, pak resekci. Chirurgové využívají radikální metody léčby - pulmonektomii - pro velké nádory, tuberkulózu a vážné poškození orgánů. Pokud pacient potřebuje vyříznout malou oblast postižené tkáně, doporučuje se torakoskopie..

Moderní techniky v hrudní chirurgii jsou: kryodestrukce, radiochirurgie, laserová chirurgie. Před nadcházejícím plicním výkonem byste měli přestat kouřit a každý den musíte provádět speciální dechová cvičení, abyste vyčistili orgán. Podle statistik mají kuřáci mnohem větší pravděpodobnost komplikací a vedlejších účinků po operaci.

Jak je plicní chirurgie?

Během operace by chirurg měl mít nejpohodlnější přístup k orgánu, takže specialista provede jeden z řezů:

  • laterální (pacient leží na zdravé straně a lékař provede řez v blízkosti 5-6 žeber od klíční kosti do obratle);
  • anterolaterální (chirurg provede řez v blízkosti 3-4 žeber od linie hrudní kosti k zadní podpaží);
  • posterolateral (specialista provede řez od 3-4 hrudních obratlů k úhlu lopatky, pak vede skalpelem od 6 žeber do přední podpaží).

Existují případy, kdy jsou žebra nebo jejich části odstraněny za účelem získání přístupu k nemocnému orgánu.

Nyní můžete pomocí torakoskopické metody vystřihnout část plic nebo jednoho laloku: lékař vytvoří 3 malé díry o velikosti 1–2 cm a další o velikosti až 8–10 cm, poté se potřebné nástroje vloží do pleurální dutiny a provede se operace.

Vlastnosti plicníektomie

Chirurgický zákrok je vhodný pro rakovinu, těžké hnisavé procesy a tuberkulózu. Během operace se párový orgán vyřízne na pacienta. Chirurg provede potřebné řezy a získá přístup do pacientovy hrudní dutiny, obvazuje kořen orgánu a jeho složek (nejprve je fixována tepna, poté žíla a nakonec průduška).

Specialista ušívá průdušky hedvábnou nití, proto je vhodné použít zařízení, které spojuje průdušky. Když jsou všechny kořenové prvky pevné a sešité, můžete nemocné plíce odstranit. Lékař spojí pleurální dutinu a instaluje do ní speciální drenáž. Druhý rytmus je zpracován a řezán stejným způsobem..

Pneumonektomická chirurgie se provádí pro dospělé muže a ženy i pro děti. Manipulace se provádí v celkové anestezii, intubace a svalové relaxancia jsou zavedeny pro kyslík, který vstupuje do plicního parenchymu. Není-li zánět pozorován, není možné ponechat drenáž. Drenážní systém musí být ponechán s požitkem.

Rysy lobektomie

Lobektomie je vyříznutím jednoho orgánového laloku. Při odstraňování dvou laloků se lékaři lékaři nazývají bilobektomií. Odstranění jednoho laloku je indikováno pro: rakovina, cysty, tuberkulóza, omezené laloky a jediná bronchiektáza.

Pravá plíce se skládá ze 3 laloků, vlevo od 2. Po řezu v hrudní dutině lékař obvazuje tepny, žíly a průdušky. Nejprve je třeba léčit cévy a teprve potom průdušku. Po sešití průdušek je „pokryta“ pleurou, poté lékař odstraní podíl orgánu.

Zbylé plíce musí být během operace vráceny zpět do normálu: za tímto účelem je kyslík čerpán do orgánové dutiny pod silným tlakem. Během lobektomie musí odborník nainstalovat drenážní systém.

Segmentektomie

Operace je indikována pro malé rakoviny, malé cysty, abscesy a tuberkulózní jeskyně. Během zákroku chirurg vyřízne část orgánu. Každý segment v plicích funguje jako nezávislá autonomní jednotka, která může být vyříznuta.

Technika a stádia chirurgického zákroku jsou stejné jako u lobektomie a pulmonektomie. Když se uvolní velké množství plynových bublin, je plicní tkáň spojena se sterilními nitěmi. Ještě před koncem segmentektomie je nutné vzít rentgen a teprve poté uzdravit ránu.

Podstata pneumolýzy

Jednou z často prováděných plicních operací je pneumolýza - jedná se o chirurgickou metodu terapie, což je excize adhezí, které zasahují do těla a narovnat se kvůli příliš velkému množství vzduchu. Adheze mohou způsobit tuberkulózu, nádory, hnisavé procesy, patologické změny a formace mimo plíce.

K disekci adhezí dochází pomocí speciální smyčky. Instrumentace je zavedena do specifické oblasti hrudníku, kde nedochází k žádné fúzi. Pneumolýza se provádí pod rentgenovou kontrolou. Aby se dostal k serózní membráně, specialista odstraní rušivé segmenty žeber, poté odlupuje pleuru a šije měkké tkáně.

Podstata pneumotomie

U abscesů lékaři doporučují provedení pneumotomie. Nemoc je taková, že plíce jsou plné hnisu, který poškozuje orgán a způsobuje pocit bolesti a nepohodlí. Operace se nebude moci úplně zbavit nemoci pacienta, je zaměřena na zmírnění celkového stavu osoby (bolest je snížena, zánět je minimalizován).

Před pneumotomií musí lékař provést torakoskopii, aby našel nejkratší přístup do patologické oblasti plic. Dále se odstraní segment žeber nebo žeber. První fází manipulace je tamponace pleurální dutiny. Teprve po 7 dnech se orgán odřízne a hnis se odstraní. Postižená oblast je ošetřena antiseptickými, protizánětlivými a dezinfekčními přípravky. S hustou adhezí v pohrudnici může lékař provést operaci v jednom kroku.

Fáze přípravy na plicní chirurgii

Chirurgické zákroky jsou velmi traumatické, proto se provádějí výhradně v celkové anestezii. Pro terapii by měla být pečlivě připravena. Pacient musí projít řadou testů a analýz: analýza moči a krve, biochemický výzkum, rentgen vnitřních orgánů, zobrazování magnetickou rezonancí, počítačová tomografie, koagulogram, fluoroskopie, ultrazvuk hrudní dutiny.

Pacientovi je předepsán průběh léků v závislosti na onemocnění: antibiotika, cytostatika a léky proti TB. Člověk by neměl zanedbávat doporučení lékaře a provádět dechová cvičení, aby operace byla úspěšná a bez komplikací.

Rehabilitační období

Pooperační období se pohybuje od 10 do 20 dnů. V tomto okamžiku musí být místo incize ošetřeno drogami, oblékáním a tampony, dodržujte odpočinek v posteli. Komplikace po operaci mohou být: porucha dýchacího systému, výskyt opakovaného abscesu, krvácení, empyém pohrudnice a divergence sutur.

Po operaci lékař předepisuje antibiotika, léky proti bolesti a výtok z rány je neustále sledován. Po operaci je třeba provést i dechová cvičení..

Pokud měl pacient cystu a benigní formaci, pak operace nepříznivě neovlivní délku života. S onkologií a těžkými abscesy může pacient zemřít na vážné komplikace a těžké krvácení kdykoli po operaci.

Po závažné operaci nemůžete kouřit, měli byste vést zdravý životní styl a dodržovat vyváženou stravu.

Po lobektomii a pneumonektomii je pacientovi přiděleno postižení v případě, že již nemůže jít do práce. Skupina osob se zdravotním postižením je neustále přezkoumávána, protože po období rehabilitace může osoba znovu získat pracovní kapacitu. Pokud má občan země touhu pracovat a cítí se skvěle, je zdravotní postižení pozastaveno.

Operace odstranění nádoru plic

Moderní medicína poskytuje několik metod léčby rakoviny plic, k dosažení co nejlepších výsledků se často používá kombinace několika z nich. Okamžitě by se mělo říci, že není možné zbavit se tolika nebezpečných nemocí, aniž byste se uchýlili k lékařské péči. A použití lidových receptů v tomto případě je prostě nepřijatelné.

Mezi hlavní způsoby léčby rakoviny plic patří:

  • chirurgické odstranění nádoru;
  • radiační terapie;
  • chemoterapie.

Rozhodnutí o tom, jak přesně zacházet s konkrétním pacientem, se přijímá po úplném vyšetření jeho těla, určení stadia nemoci a souvisejících patologií..

Operace rakoviny plic

Chirurgické odstranění nádoru se provádí ve většině případů jeho detekce. Výsledek takové operace je příznivý, pokud je nemoc v prvních dvou stádiích jejího vývoje. Pokud se nádor již rozšířil do vzdálených systémů těla nebo se rozrostl do sousedních orgánů, jeho odstranění nepřinese požadovaný výsledek.

Operaci plic lze provést následujícími způsoby:

  • resekce regionálních orgánů - odstranění samotného nádoru, neúčinné u velkých novotvarů;
  • odstranění určitého laloku plic;
  • pneumonektomie - odstranění celého orgánu postiženého nemocí, které bylo použito v posledních dvou stádiích vývoje nádoru, je spojeno s rizikem pro život pacienta;
  • operace k odstranění samotného nádoru a částí orgánů, které jsou tímto postiženy. Rakovina plic se nejčastěji šíří do cév srdce, jater a žeber. Tento postup je pro lidské zdraví velmi nepříznivý, ale umožňuje vám prodloužit jeho délku života.

Kontraindikace pro plicní chirurgii jsou:

  • srdeční selhání;
  • přítomnost diabetu;
  • onemocnění jater, ledvin;
  • nedávná operace srdce.

Operace se také neprovádí v přítomnosti více metastáz do jiných orgánů, klíčivosti nádoru v hrudníku nebo průdušnice..

Radiační terapie

Radiační terapie pro rakovinu plic se provádí, pokud chirurgické odstranění nádoru není možné ze zdravotních důvodů, ale i po něm jako doplňková terapie.

Ozáření oddělené části těla zpravidla umožňuje zastavit vývoj nemoci, ale nezajišťuje úplné zničení maligních buněk. Použití radiační terapie je škodlivé pro lidské tělo, může být spojeno s výskytem vedlejších účinků, jako jsou poruchy krvácení, chronická únava a snížená imunita. V případě, že byly ozářeny i vnitřní orgány, mohou nastat potíže se zažívacím trhem a pohyby střev.

Typem radiační terapie je brachyterapie - ozáření nemocného orgánu zavedením radioaktivní látky do něj. Malá dávka záření také pomáhá zastavit proces vývoje nádoru.

Chemoterapie pro rakovinu plic

Chemoterapie je hlavním způsobem léčby všech typů zhoubných nádorů, zahrnuje zavedení určitých dávek (někdy velmi velkých) do těla pacienta zvláštních toxických léků, které ničí buňky nádoru a zastavují vývoj nemoci.

Chemoterapeutická léčiva mohou mít formu tablet nebo injekcí (intravenózně). Použití určitých prostředků závisí na stupni poškození orgánu. Léčba se nejčastěji provádí na klinice, ale v některých případech může být pacient doma a navštívit lékařskou instituci pouze za účelem výkonu.

Rakovina malých buněk vyžaduje chemoterapii. I v počátečním stádiu vývoje nemoci není míra přežití pacientů bez užívání speciálních léků delší než čtyři měsíce. Jejich ošetření se provádí v cyklech nebo kurzech s povinnou přestávkou.

Nejčastěji jsou léčiva platiny předepisována pro léčbu rakoviny plic. Aby se zabránilo intoxikaci těla, měla by být užívána s velkým množstvím tekutiny. Okamžitě je třeba poznamenat, že takové ošetření je velmi drahé.

Zavádění léků na chemoterapii do těla pacienta zabraňuje dělení nejen maligních buněk, ale také vlastních buněk. V důsledku toho existuje mnoho vedlejších účinků, včetně vypadávání vlasů, spontánního krvácení, hubnutí, bledosti, časté nevolnosti, problémů s trávením, rozrušení stolice, mdloby. Po ukončení léčby zmizí všechny nepříjemné příznaky.

Terapie rakoviny může být zaměřena nejen na eliminaci onemocnění, ale také na zmírnění stavu pacienta. Dokonce ani úplné odstranění nádoru a nepřítomnost metastáz nemohou zaručit, že se nemoc za několik let nevrátí. Pravděpodobnost jeho opětovného výskytu je extrémně vysoká..

Nebezpečí metastáz po operaci k odstranění nádoru v plicích

Metastázy u rakoviny plic jsou poměrně častým jevem, který se stává nebezpečím pro lidský život..

Často, po odstranění maligní tvorby, se objevují metastázy, hlavní příčinou patologie je povaha rakovinného nádoru, maligní buňky se mohou šířit do těla krví a lymfou.

Tento patologický proces narušuje život člověka, udává zdravotní stav, vede k smrti.

Znaky a příznaky patologické odchylky

Rakovina plic často přechází s metastázami, když maligní buňky přesahují postižený orgán a začnou metastazovat..

Toto onemocnění představuje pro pacienta vážné nebezpečí, které se vyznačuje charakteristickými rysy:

  • neumožňuje odborníkům kontrolovat růst buněk,
  • metastázy ovlivňují jiné orgány,
  • Neexistuje způsob, jak léčit nemoc v pozdním stádiu,
  • Průběh nemoci přináší silnou bolest, zklamáním předpovědi.

Častěji je postižena jedna strana plic, ale v průběhu času je do patologického procesu zapojen i zdravý orgán. Poškození celého dýchacího systému, lékaři nemají způsob, jak zachránit pacienta, pacient zemře.

Existuje mnoho důvodů pro výskyt onkologického onemocnění dýchacích orgánů:

  • zneužívání cigaret,
  • virové infekce, které dlouho nevyléčí,
  • expozice chemikáliím,
  • nebezpečná práce,
  • genetická dědičnost,
  • narušení fungování endokrinního systému,
  • chronické formy onemocnění - tuberkulóza, pneumonie, bronchitida.

Tyto nepříznivé faktory způsobují rakovinu plic, pokud není patologie včas diagnostikována, adekvátní léčba není prováděna včas, rakovinné buňky infikují jiné orgány a mohou způsobit vážné komplikace..

Rakovina plic, jejichž metastázy byly zasaženy jinými orgány, je léčena chemoterapií; režim je předepsán individuálně pro každého pacienta, je-li pozorována citlivost na léky. Taková terapie zřídka přináší účinnost, neexistuje způsob, jak léčit nemoc.

Nemoc může zmizet bez výrazných symptomů, člověk neustále cítí únavu, slabost, dramatické změny nálady. Takové příznaky však nejsou pro závažné onemocnění podezřelé..

A pouze v případě, že nemoc postupuje, metastázy u rakoviny plic způsobují výrazné příznaky:

  • pacient má vysokou tělesnou teplotu,
  • přetrvávající kašel se sputem,
  • dušnost, dušnost,
  • sputum vylučované krví nebo hnisem,
  • bolest v hrudi,
  • náhlé hubnutí, nedostatek chuti k jídlu.

Okamžitě je pozorován suchý kašel, který před spaním zesiluje. Pak je tu sputum s hnisem. V posledních stádiích patologie začíná pacient hemoptýzu, která způsobuje ostrou bolest na hrudi.

I bez fyzické námahy trpí osoba dušností, která má různé typy:

  • inspiraci, když je obtížné se nadechnout,
  • expirace, vyskytují se potíže s výdechem, je pozorována při poškození dýchacího systému metastázami,
  • smíšená dušnost, když je dýchání úplně obtížné.

Pacient rychle zhubne, protože maligní buňky odebírají všechny užitečné stopové prvky a otráví tělo toxickými látkami..

Všichni pacienti s rakovinou plic trpí bolestí na hrudi. Nádor stlačuje nervovou strukturu, narušuje průchodnost krevních cév, způsobuje zánětlivý proces.

Bolest obtěžuje člověka neustále, může se zintenzivnit během kašle nebo při vdechování. Projev podobných příznaků vyžaduje urgentní vyšetření, nemoci v posledním stádiu nelze vyléčit..

Druhy chirurgie odstranění nádoru

Při včasné diagnóze zhoubných novotvarů je možné se s nemocí vyrovnat radiologicky v kombinaci s chemoterapií. Ve většině případů se jedná o chirurgický zákrok..

Operace se provádí různými způsoby:

  1. Lobektomie se používá na základě lokalizace a velikosti patologické formace, zatímco lalok plic je odstraněn.
  2. K excitaci samotného nádoru se používá resekce okrajů. Tato technika je doporučena pro starší pacienty, jakož i pro osoby se závažnými doprovodnými komplikacemi, pokud odstranění velkého množství tkáně představuje nebezpečí pro lidský život. Po operaci lze obnovit funkčnost orgánu.
  3. Pulmonektomie je zapojena do druhého nebo třetího stadia rakoviny, plicní orgán je zcela odstraněn.
  4. V posledních stádiích onemocnění se používá kombinovaný chirurgický zákrok, kdy jsou odstraněny nejen postižené tkáně dýchacího systému, ale také sousední orgány..

Chirurgický zákrok však nevede vždy bez komplikací, často pacienti považují sekundární rakoviny, které ohrožují život.

Při vyšetření rakoviny plic lze pozorovat metastázy v ledvinách, játrech, srdci, zažívacím traktu, kostech.

V závislosti na tom, kde rakovinné buňky pronikají, se pacientovi doporučuje léčebná terapie. Ale stále častěji progresi choroby končí smrtí. Častými komplikacemi po odstranění plic jsou septické a hnisavé formace, bronchiální píštěle, respirační selhání. Po operaci jsou pozorovány bolesti hlavy, dušnost, závratě a bušení srdce..

Člověk je obnoven po operaci po dobu asi dvou let, je přísně zakázáno vykonávat, je důležité dodržovat všechny pokyny lékařů:

  • je třeba udělat speciální gymnastiku, která se skládá ze souboru cvičení,
  • je důležité začít se pohybovat co nejdříve, pokud je pacient dlouhodobě v poloze na zádech, je narušen krevní oběh,
  • pokud není připravenost k pohybu, příbuzní mohou dělat hnětení nohou, zabrání se tak tvorbě krevních sraženin.

Ošetřující fyzioterapeut vysvětlí, jak správně provádět respirační cvičení, která zabrání infekčním onemocněním a dalším závažným komplikacím..

Nejzávažnějším důsledkem jsou metastázy po odstranění plic, jejichž identifikace nedává uklidňující předpovědi a často končí smrtí pacienta..

Chirurgická intervence je kontraindikována u pacientů, kteří nemohou podstoupit operaci kvůli zdravotním stavům. Před operací je hodnoceno několik faktorů:

  • stupeň šíření a rys maligního nádoru,
  • pacientů po 65 letech,
  • závažné respirační selhání, krevní oběh,
  • neuspokojivý stav pacienta po dlouhou dobu.

Stejně jako kontraindikace jsou současně patologické abnormality: plicní emfyzém, srdeční selhání, cévní problémy, pacient s nadváhou. Před operací zváží zkušený onkolog všechny výhody a nevýhody intervence individuálně pro konkrétního pacienta.

Výsledek operace a další život člověka závisí na kvalifikaci odborníka, proto se před odstraněním maligní formace provede úplné diagnostické vyšetření pacienta. Velmi často se po odstranění nádoru metastázy vyvíjejí v rakovině plic, když je rakovina odstraněna, ale její buňky zůstávají, které tvoří nové ložiska.

Jak zastavit vývoj metastáz?

Pro léčbu metastáz je důležité včas diagnostikovat onkologický proces, určit morfologické rysy formace, její velikost a agresivitu. Je také nutné stanovit doprovodné patologie, léze okolních orgánů, celkový stav pacienta.

Dříve, pokud byl na závěr pacient indikován s MTS plicní léze, byla terapie zaměřena na zmírnění osoby.

K dnešnímu dni existuje taktika pro léčbu této patologie, která zahrnuje:

  1. Chemoterapie je běžná metoda používaná k ničení rakovinných buněk. Léky jsou vybírány individuálně pro každého pacienta, je předepsán režim a průběh léčby.
  2. Hormonální terapie - je doporučována pro hormonálně závislé novotvary, často se používá při rakovině prsu.
  3. Chirurgická intervence s růstem metastáz je velmi vzácná, při operaci nelze odstranit všechna ložiska patologie, používají se s výhodnou lokalizací metastáz.
  4. Ozařování pacienta se provádí za účelem blokování růstu rakoviny.
  5. Laserová resekce.

Účinnosti léčby lze dosáhnout několika způsoby léčby..

Zřídka je pacientovi diagnostikováno onemocnění v raných stádiích, lidé se často obracejí k lékaři v pozdním stádiu, se závažnými příznaky nemoci.

Když metastázy ovlivňují mozek, ledviny, kosti a zažívací trakt, je velmi těžké zachránit život člověka. Pro úspěšné provedení operace jsou důležité následující faktory:

  • nedostatek metastáz v jiných orgánech,
  • přítomnost nejvýše tří ložisek patologie v plicích,
  • progrese rakoviny,
  • po odstranění primárního nádoru před výskytem metastáz je třeba období alespoň jednoho roku,
  • uspokojivý stav pacienta při těžké operaci.

Pokud existují kontraindikace pro chirurgický zákrok, provádí se chemoterapie, ale není vždy možné pacienta úplně vyléčit.

Chirurgický zákrok k odstranění nádoru vážně ovlivňuje další život pacienta, zhoršuje se funkce orgánů a systémů. Proto je po operaci důležité dodržovat všechny pokyny ošetřujícího lékaře, užívat předepsané léky, provádět dechová cvičení, speciální gymnastiku.

Obnova těla závisí na správné výživě, životní činnosti. Je nepřijatelné jíst mastná, smažená jídla, plynové nápoje, alkohol, cigarety.

Pro rychlé zotavení těla je nutné provádět preventivní a rehabilitační akce. Vyvarujte se nadváhy - to zatěžuje dýchací systém. Nachlazení, podchlazení jsou nebezpečné, nemůžete být v dusné, kouřové místnosti. Vždy byste měli mít s sebou inhalátor, používat při dušnosti, bronchospasmu.

Odborníci nedávají jednoznačnou odpověď na to, kolik má člověk žít. Vše záleží na velikosti sekundárního nádoru, stadiu primární patologie, počtu a umístění nádoru. Po úspěšném odstranění sekundárního maligního nádoru metastázami nepřekračuje délka života pětiletý mezník..

Chirurgie pro rakovinu plic a pleur

Chirurgie pro rakovinu plic a pleury je skupina chirurgických zákroků v oncopulmonologii. Zajistěte odstranění plicní tkáně, viscerální a parietální pleury. Může zahrnovat excizi sousedních anatomických struktur (části průdušnice, lymfatických uzlin, hrudní aorty, vynikající vena cava), lze provádět pomocí otevřeného nebo torakoskopického přístupu, být radikálně nebo paliativní povahy. Objem operací pro rakovinu plic a pleury závisí na úrovni diferenciace, lokalizace a prevalence nádoru. Jsou možné relativně ekonomické intervence (například odstranění laloku plic), stejně jako operace ve velkém měřítku zahrnující excizi celého plic okolními tkáněmi..

Chirurgická léčba pacientů s nádory plic

Tato část představí okamžité a dlouhodobé výsledky chirurgické léčby 5042 pacientů s plicními nádory, z nichž u 4162 (82,5%) byla diagnostikována rakovina, 400 (7,9%) mělo benigní nádor a 140 (2,7%). - maligní neepiteliální nádor, v roce 196 (3,9%) - karcinoid a 144 (2,8%) - metastatický nádor.

Během posledních 20 let došlo k významným změnám v léčbě pacientů s rakovinou plic, převládají názory a postoje..

To se týká terapeutických taktik u malobuněčného karcinomu, názorů na účinnost kombinované léčby, otázek výběru objemu chirurgického zákroku (rozšířené a kombinované operace, ekonomické resekce sublobarů, některé možnosti pro operace bronchoplastiky).

Hlavními kritérii pro výběr optimální metody pro léčbu pacientů s rakovinou plic jsou prevalence nádorového procesu (velikost primárního nádoru, stupeň metastatického poškození intratorakálních lymfatických uzlin, klíčení sousedních orgánů a struktur, nepřítomnost nebo přítomnost vzdálených metastáz a jejich lokalizace), tj. stadium nemoci podle klasifikace podle stadií a mezinárodní klasifikace podle systému TNM, lokalizace a forma růstu nádoru, jeho histologická struktura a stupeň anaplasie.

Prognostický faktor je také typ léčby, který se liší při plánování radikálního akčního programu zaměřeného na primární nádorové zaměření a oblasti regionálních metastáz (chirurgický zásah, radiační terapie a jejich kombinace) nebo paliativní terapie (radiační léčba podle paliativního programu, chemoterapie).

Radikální ošetření

Radikální léčba zahrnuje spolu s chirurgickou léčbou, lékovou terapií, faktor, který blokuje implementaci nádorových prvků ve vzdálených orgánech a tkáních..

Existují předpoklady pro kombinaci radiační a protinádorové léčby léky: synergický nebo aditivní účinek terapie je založen na vlastnostech řady léků poškozovat maligní buňky v těch fázích jejich vývoje, když jsou tyto buňky relativně odolné vůči záření. Nakonec imunoterapie prochází klinickým testováním, zejména v kombinaci s jinými protinádorovými metodami..

Po prvních úspěšných operacích odstranění plic (A.V. Vishnevsky, E. Graham), rakovina chirurgie tohoto místa šel dlouhou a obtížnou cestu vývoje, dlážděné domácí i zahraniční chirurgové. Metoda se neustále zlepšuje.

Největších úspěchů bylo dosaženo v posledních dvou desetiletích. Metodologické a technické aspekty chirurgických zákroků byly vyvinuty s dostatečnou úplností, byly stanoveny indikace operace a kritéria pro výběr jejího objemu, byly studovány hlavní problémy celkové anestezie a intenzivní péče prováděné před a po operaci, prevence a léčba pooperačních komplikací. To vše snížilo riziko chirurgického zákroku a výrazně zlepšilo okamžité výsledky..

Současně nebyl dosud vyřešen problém chirurgické léčby pacientů s plicními nádory, nebyly dosud zcela prozkoumány rezervy metody, mnoho základních aspektů nebylo dostatečně studováno, zejména se jedná o relativní stabilitu 5letého přežití, operabilitu, resekovatelnost a pooperační úmrtnost.

Neexistuje shoda ohledně kritérií neresekovatelnosti, zákonnosti provádění rozšířených a kombinovaných operací, ekonomických resekcí sublobar, chirurgické složky při léčbě malobuněčného plicního karcinomu, významu obecných kritérií biologické prognózy (obecná a protinádorová imunita, hormonální profil) a aspektů rehabilitace jsou špatně pochopeny..

Funkce chirurgické léčby karcinoidů, sarkomů a benigních nádorů, moderní možnosti endoskopických a torakoskopických operací nejsou definovány..

Přes značné zkušenosti s diagnostikou a úspěchy dosažené v chirurgické léčbě karcinomu plic zůstávají indikátory resekability ve vztahu k počtu hospitalizovaných pacientů nízké a ve vztahu k počtu pacientů s rakovinou v této lokalizaci nepřesahují 20%.

Skutečná frekvence radikální chirurgie je dokonce nižší, vzhledem k tomu, že významnou část z nich provádějí pacienti, jejichž metastázy ve vzdálených orgánech nejsou rozpoznány..

Zlepšení organizačních opatření ve všech stádiích diagnostiky, počínaje fluorografií a vytvořením specializovaných poradních plicních komisí nebo center, přispívá k častější detekci rakoviny plic v raných stádiích, zvyšuje operabilitu a resekovatelnost u nově registrovaných pacientů..

Současně v důsledku rozšířeného zavádění metod diagnostiky upřesnění, včetně chirurgických (parasternální mediastinotomie, laparoskopie atd.) Do klinické praxe a rozšiřování indikací pro provádění operací v souvislosti se zlepšením chirurgické techniky, chirurgická aktivita a ukazatele resekability se postupně zvyšují ve vztahu k počet operovaných pacientů.

Takže v Moskvě P.A. Herzen 1947-1997 Operace provádělo 4029 pacientů s rakovinou plic, včetně radikálních - 3505, celková resekovatelnost byla 87,0%: v prvním období (1947–1959) vzrostla z 59,2% na 92,9% v poslední dekádě (1988–1997) ).

V historii vývoje chirurgické léčby pacientů s rakovinou plic je obvyklé rozlišovat dvě období. První pokrývá léta 1933-1950, kdy byla pneumonektomie považována za jedinou radikální operaci rakoviny plic, bez ohledu na klinickou anatomickou formu onemocnění a prevalenci nádorového procesu..

Zkušenosti získané domácími a zahraničními chirurgy ve druhém období (1951-1997) a komplexní analýza dlouhodobých výsledků chirurgické léčby rakoviny plic umožnily přezkoumat již existující zařízení týkající se lobektomie, prokázat jeho onkologickou platnost a určit indikace k resekci.

V MNII je. P.A. Herzen se podíl lobektomie zvýšil z 41,2% v letech 1960-1972. až 62,6% v letech 1981-1997 (tabulka 5.1).

Tabulka 5.1. Rozsah operace pro rakovinu plic (údaje z All-Russian Institute for Research Research Institute pojmenované po P. A. Herzen)


Další autoři poskytují podobné údaje o frekvenci plicních resekcí: 55% (Perelman M.I., 1981), 60,8% (Wagner R.I., 1981), 60% (Denk N., Kutschera W., 1984), 65% (Ginsberg R. et al., 1983).

Přesvědčivým argumentem ve prospěch lobektomie je délka života pacientů po chirurgickém zákroku: pokud pětileté přežití po pneumonektomii v letech 1960-1966. byl 23,1%, poté po lobektomii - 28,7%.

Podle domácích a zahraničních klinik publikovaných v letech 1965-1974 po pneumonektomii (2934) žilo 24,1% pacientů déle než 5 let a po lobektomii (1924) - 33,8% (Pavlov A.S. et al. 1979).

Shrnuli jsme materiály domácích a zahraničních autorů publikovaných v následujících letech (1975 - 1997): po pneumonektomii (9856) žilo 26,1% více než 5 let, po lobektomii (8208) - 34,2% pacientů. Z onkologických pozic u rakoviny plic tedy lobektomie prováděná podle indikací není o nic radikálnější a funkčně výhodnější než pneumonektomie.

Léčba karcinoidních a maligních neepiteliálních plicních nádorů

Jiná situace s karcinoidními a maligními neepiteliálními nádory plic (tabulka 5.2).

Tabulka 5.2. Četnost provádění různých objemů s karninoidními a maligními neepiteliálními nádory plic (data z Herzen MPNII)

Poznámka. * U 4 pacientů byla provedena rozšířená a / nebo kombinovaná inevmonektomie; ** 3 pacienti měli polybronchiální anastomózu; *** u 7 pacientů byla provedena kombinovaná pneumopctomie.

U těchto zhoubných nádorů se mnohem častěji provádějí operace na zachování orgánů v množství lobektomie a všech variant. Pneumonektomie jako celek byla provedena u 19,8% pacientů: s karcinoidy - u 16,2%, s maligními neepiteliálními nádory - u 24,6%.

Při chirurgii maligních nádorů plic se stále častěji používá resekce orgánů s rekonstrukční bronchoplastikou. To vám umožňuje výrazně rozšířit indikace lobektomie u pacientů s centrálním plicním nádorem s poškozením ústní dutiny při nízkých funkčních parametrech, u kterých je pneumonektomie spojena s vysokým rizikem nebo je obecně nemožná.

První lobektomii s resekcí a plastickou chirurgií průdušek u rakoviny plic provedl Price-Thomas v roce 1952 a v roce 1955 D.L. Paulson a R.R. Shaw byl první, kdo nazval operaci bronchoplastic a podrobně popsal techniku ​​jeho implementace.

Lobektomie s resekcí a plastickou chirurgií průdušek pro nádory byla prováděna pouze jako „kompromisní“ operace v případech, kdy bylo příliš nebezpečné odstranit celé plíce z důvodu nízkých respiračních rezerv a / nebo staršího pacienta. V posledních letech se tato operace provádí jako radikál v přítomnosti kontraindikací na pneumonektomii..

Paulson D.L. a Shaw R.R. (1970) publikovali dlouhodobé výsledky 54 lobektomií s resekcí a plastickou chirurgií průdušek, zdůrazňující rozdíly mezi radikálními a „kompromisními“ operacemi.

Po 34 takových operacích provedených podle základních indikací byla 5letá míra přežití 53% a po „kompromisní“ bronchoplastické lobektomii, kdy byla pneumonektomie prokázána prevalencí procesu, ale podle funkčních údajů to bylo spojeno s příliš vysokým rizikem, byl tento ukazatel pouze osmnáct%.

V naší zemi byl B. V. průkopníkem rekonstrukční bronchoplastiky pro rakovinu plic. Petrovsky, M.I. Perelman, A.P. Kuzmichev (1966), O.I. Avilova (1967), V.G. Cheshik, V.M. Konoplev (1973) a další.

B.V. Petrovsky a kol. (1978) shrnuli výsledky 546 lobektomií s resekcí a plastickou chirurgií průdušek u rakoviny prováděné v různých zemích. V následujících letech se počet těchto operací rychle zvýšil a v současné době přesahuje 4 000.

V.P. má při provádění těchto operací největší zkušenosti. Kharchenko a kol. (1994) - 512, A.Kh. Trachtenberg a kol. (1998) - 488, J. Ungar a kol. (1981) - 261, J.E. Low a kol. (1982) - 480, Vogt-Moykopf (1986) - 248, T. Naruke (1989) - 211, P. E. Van Schil a kol. (1991) - 112. Někteří chirurgové je vyrábějí téměř u každého třetího pacienta s centrální rakovinou plic, což představuje 10% všech operací pro rakovinu této lokalizace..

Lobektomii s resekcí průdušek na jedné straně lze kombinovat s lobektomií nebo podobnou operací na druhé straně. Takové operace umožňují radikální léčbu pacientů s primární mnohočetnou bilaterální rakovinou plic.

Tracheobronchoplastická chirurgie pro nádory plic v Moskvě P.A. Herzen se vyrábí od 60. let a dosud bylo provedeno 604 takových operací (tabulka 5.3)..

Tabulka 5.3. Frekvence tracheobronchoplastické chirurgie plicních nádorů (údaje z moskevského institutu dětské medicíny pojmenované po PA Herzenu)


Lobektomie s resekcí a plastickou chirurgií průdušek byla provedena u 488 pacientů: v případě rakoviny plic - u 384, což je 22,3% z počtu čelních (biloba) ektomií a 11,7% všech operovaných, u karcinoidních nádorů - u 58 (43, 6, respektive 33,1%), sarkomy - v 22 (34,4%, respektive 16,9%).

U karcinoidů a sarkomů jsou tedy operace bronchoplastiky prováděny dvakrát častěji než u rakoviny plic.

Podíl rekonstrukčních tracheobronchoplastických operací u rakoviny plic je poměrně stabilní a zůstává na úrovni 20% nebo více (tabulka 5.4).

Tabulka 5.4. Podíl rekonstrukční plastické chirurgie na rakovině plic (údaje z moskevského vědeckého výzkumného ústavu pojmenované po P.A. Herzenu)


Indikace bronchoplastiky pro rakovinu plic a volba povahy bronchektomie jsou určovány úrovní poškození bronchi a stavu intrathorakálních lymfatických uzlin.

Pro horní nebo střední lobektomii je vhodné úplné odstranění průdušek klínovou excizí sousedních průdušek. Taková lobektomie by neměla být přičítána bronchoplastice, ale splňuje moderní onkologické požadavky na operaci rakoviny plic a zároveň pomáhá snižovat frekvenci bronchiální píštěle.

Taková taktika je stejně nutná pro další maligní nádory (karcinoidy, sarkomy) plic. U karcinoidů je izolovaná resekce průdušek legitimní, zejména kruhová, s mono- nebo polybronchiálními anastomózami.

Se zapojením plicní tepny do nádorového procesu existuje potřeba současné resekce průdušek a cév. První zprávy o angiobronchoplastických operacích provedených pro rakovinu plic se objevily na konci 60. let a podle souhrnných statistik nyní tvoří asi 4% všech rekonstrukčních plastických operací.

Při klíčení plicní tepny v malém prostoru je možné se omezit na klínovou resekci, při významném vyklíčení cévy se provádí kruhová resekce, ve vzácných případech s nahrazením jejího segmentu protézou. Angiobronchoplastická chirurgie zvyšuje resekovatelnost rakoviny plic, ačkoli jsou považovány za nejsložitější chirurgické postupy..

Při resekci a plastické chirurgii plicní tepny (obvykle vlevo) se používají obvyklé techniky používané při vaskulární chirurgii. Ve velké většině případů jsou angiobronchoplastické operace prováděny pro rakovinu horních laloků.

Kruhová resekce plicní tepny je výhodnější než podélná (marginální) po značnou délku, protože zúžení lumenu cévy je spojeno s rizikem trombu a okluze (Toomes N., Vogt-Moykopf I., 1985). Vaskulární anastomóza končí od krouceného stehu na atraumatické jehle (prolen 5 / 0-6 / 0). Distální část cévy je šikmo zkřížena, aby se přizpůsobily konce plicní tepny.

Byly navrženy různé modifikace kontinuálního vaskulárního švu („osm tvarů“, „stroj“ atd.), Které zajišťují integritu anastomózy a vylučují možnost její stenózy, zvlnění, prolasu konců vnitřní membrány a šicího materiálu do lumen cévy (Gusak V.K. et al., 1987).

Doporučuje se oddělit interbronchiální a vaskulární anastomózy pomocí parietální pohrudnice, aby se předešlo komplikacím (Tsuchiya R., 1995). Vaskulární anastomóza může být také pokryta „autovenous cover“ (Pantsulaya G.E. et al., 1987).

Počet operací angiobronchoplastiky prováděných u pacientů s rakovinou plic je stále malý, některé kliniky mají zkušenosti s prováděním až 10 takových zákroků. Komplikace, které se vyvinou po angioplastice, jsou způsobeny nedostatečností anastomotických stehů, kroucením při narovnání konzervované plicní tkáně, trombózou v anastomotické zóně, plicní ischemií a hemoragickou diatézou.

Rozšířené zavedení rekonstrukční bronchoplastiky a angiobronchoplastiky do praxe hrudní chirurgie rozšíří hranice chirurgické léčby pacientů s rakovinou plic, kteří jsou kontraindikováni v pneumonektomii, a tím zvýší resektabilitu.

Hromadění klinických pozorování nastolilo v 50. letech 20. století problém možnosti ekonomické resekce (klínovitého tvaru, segmentektomie) u rakoviny plic I. fáze (Chamberlain J. M., Ryan T. S., 1950; Churchill E.D. a kol., 1958). Zpočátku byly tyto operace prováděny s nízkou mírou funkce vnějšího dýchání a kardiovaskulárního systému a nazývaly se kompromisy..

D.L. Sommerwerck (1972), R. Jensik (1973) a R.H. Overholf a kol. (1975) představili první zkušenosti s prováděním ekonomických resekcí u rakoviny plic. V pracích publikovaných v následujících letech existuje tendence ke zvýšení četnosti takových operací, jejichž podíl je 4,8% (s výkyvy od 1,3 do 19,3%) (Biryukov Yu.V. et al., 1986; Denk N., Kutschera M., 1984).

Údaje z literatury ukazují, že takové operace (více než 2500) na řadě klinik jsou nejčastěji prováděny nikoli ze základních důvodů. Doposud neexistuje shoda ohledně možnosti takových „minimálních“ operací u rakoviny plic a vědecky podložených indikací pro jejich provedení (Trakhtenberg A. Kh, 1987, 1998; Kharchenko V.P., Kuzmin I.V., 1994; Zyryanov B. N. a kol., 1997; Mountain C. a kol., 1979; Bunn P.A., 1992; Dartevelle Ph. Et al., 1994; Ginsberg RJ, 1994).

Podle shromážděných údajů z 26 publikací tuzemských a zahraničních autorů je 5letá míra přežití pacientů s karcinomem plic fáze I 44,5%: po klasické segmentektomii (1432 operací) - 53%, po klínovité resekci (1146 operací) - 41%. Tyto ukazatele jsou výrazně nižší než ukazatele pro lobektomii: podle konsolidovaných materiálů 12 publikací (3212 operací) dosahovalo 5leté přežití v průměru 68%.

Za povšimnutí stojí výsledky randomizovaných studií o účinnosti lobektomie a ekonomické resekce provedené na největších severoamerických klinikách (North American Lung Cancer Study Group), které zahrnovaly více než 400 pacientů s rakovinou plic ve stádiu T1N0M0 (Ginsberg R.J., 1998).

V tomto případě byla použita přísná kritéria pro intraoperační selekci: velikost periferního nádoru do 3 cm, absence hilarových metastáz a endoskopické známky centralizace novotvaru. Pooperační úmrtnost byla u všech typů chirurgických zákroků 1,2%..

Po lobektomii byla 5letá míra přežití 72%, ekonomická resekce sublobaru (včetně segmentektomie) - 54% a lokomorální relaps byl pozorován u 7,5 resp. 17,6% pacientů. Hlavním závěrem je, že lobektomie je optimální „minimální“ operací u periferního karcinomu plic v časném stadiu.

U. Mezzeti a kol. (1994) mají zkušenosti s prováděním operací 1911 u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic, z nichž 263 pacientů s rakovinou ve stadiu I podstoupilo lobektomii (217) nebo ekonomickou resekci sublobarů (46). Pětileté přežití po lobektomii bylo celkově 52%, po ekonomické resekci - 47,8%, s T1N0M0 - 52,5 a 53,8%, a s T2N0M0 - 51,8 a 40%, v tomto pořadí.

Studie dlouhodobých výsledků v závislosti na histologické struktuře nádoru ukázala, že u spinocelulárního karcinomu plic ve stádiu T1N0M0 a T2N0M0 a adenokarcinomu ve stádiu T1N0M0 nemá lobektomie výhody oproti ekonomické resekci, zatímco u adenokarcinomu ve stadiu T2N0M0 po více než 5 letech po lobomii je více než 5 let % pacientů a po ekonomické resekci - 22,2%.

Výhody lobektomie jsou nejvýraznější u velkobuněčného karcinomu: po něm byla míra přežití 5 let 28,3% a po ekonomické resekci pouze 16,6%. Metastázy ve vzdálených orgánech byly detekovány stejně často po lobektomii (22,1%) a ekonomické resekci (26,1%).

Ekonomická resekce plic

Za zmínku stojí výsledky kooperativních studií o účinnosti ekonomických plicních resekcí provedených ve třech onkologických ústavech naší země (B. Zyryanov et al., 1997). V období od roku 1966 do roku 1990 byly tyto operace provedeny u 162 pacientů s karcinomem plic ve stadiu I-III, u 87 z nich byla diagnostikována rakovina v stadiu I (T1N0M0 u 40 a T2N0M0 u 47).

Pětileté přežití pacientů s prevalencí procesu T1N0M0 po ekonomické resekci bylo 77,8%, po lobektomii - 80% a s T2N0M0 - 20 a 40%, v tomto pořadí.

Autoři došli k závěru, že atypickou resekci plic lze považovat za radikální operaci u pacientů s periferní rakovinou plic ve stádiu TlN0M0. V běžnějším procesu je to ve většině případů paliativní intervence: iu T2N0M0 je pětileté přežití dvakrát nižší než po lobektomii.

Po ekonomických resekcích dochází u významného počtu pacientů k recidivám lokoregionu. K obnovení růstu nádoru dochází podél linie resekce v sousedním segmentu plic, v regionálních lymfatických uzlinách a v sousední pohrudnici. To sloužilo jako důvod ke studiu možnosti, aby tito pacienti dostávali kombinovanou léčbu s pooperační radiační terapií.

Podle materiálů V.P. Kharchenko a kol. (1996), radiační léčba pacientů s periferním karcinomem plic I. stupně po šetrných resekcích sublobar snižuje riziko recidivy lokoregionu, ale neovlivňuje přežití pacientů.

Obtíže, které vznikají při studiu frekvence lokoregionální recidivy karcinomu plic 1. stupně po ekonomických resekcích, jsou způsobeny klasifikací plicních nádorů podle TNM systému různých revizí, nerovnoměrnou interpretací a obtížností určit místo opětného růstu nádoru v plicní tkáni nebo regionálních lymfatických uzlinách. Většina chirurgů se týká lokálních relapsů v dutině hrudníku..

Analýza faktorů přispívajících k recidivě u pacientů (91) s karcinomem plic stádia I s přihlédnutím k systému TNM (1986) byla provedena A.G. Little et al. (1986): u T1N0 došlo k lokoregionální recidivě po radikální operaci u 9,1% pacientů, u T2N0 u 23,4%.

Podle M.I. Davydova a B.E. Polotsky (1994), lokální relapsy po ekonomických resekcích s T1N0M0 (56 operací) byly detekovány u 10,7% pacientů a s T2N0M0 (31 operací) - v 16,5% a podle V.P. Kharchenko a I.V. Kuzmina (1994) - v 10,3, respektive 25%.

Jiní autoři také naznačují vysoký výskyt lokoregionální recidivy karcinomu plic fáze I po ekonomické resekci: S. A. Zinkovich (1994) - 8,6%, D.H. Harpole a kol. (1994) - 16%, M. Mezzeti a kol. (1994) - 26,1%, W.H. Warren a L.P. Faber (1994) - 22,7%, studijní skupina pro rakovinu plic (1995) - 18,9%.

Provedli jsme ekonomické resekce karcinomu plic 1. fáze u 110 pacientů, jejich měrná hmotnost byla 2,5% a za období od 1980 do 1997 - 3,5%. Pooperační úmrtnost byla 1,2%, pětileté přežití - 51%: po neanatomické resekci sublobarem (klínovitá, marginální) - 46%, po klasické segmentektomii - 61%. V podobném stadiu periferní rakoviny plic po lobektomii žilo více než 5 let 72% pacientů.

Ekonomická resekce ve fázi I karcinomu plic, zejména T2N0M0, je tedy spojena s vysokým rizikem lokoregionální recidivy a nelze ji považovat za onkologicky radikální operaci.

To je do značné míry způsobeno zahrnutím anatomicky odůvodněné segmentektomie a atypické ekonomické resekce typu klínovitého nebo mezního tvaru do této kategorie operací, u nichž není možné provést audit a intraoperativní morfologické vyšetření intrapulmonálních (plicních) lymfatických uzlin.

Podle našich údajů se metastázy T1 v těchto uzlinách vyskytují u 28% a u T2 ve 48% případů, což určuje vysokou frekvenci lokoregionální recidivy a nižší míru 5letého přežití.

Přes zlepšení organizačních forem pro diagnostiku rakoviny plic, značný počet pacientů přijatých na hrudní kliniky odhaluje běžný nádorový proces, který vyžaduje zvýšení objemu chirurgického zákroku na rozšířenou a kombinovanou pneumonektomii s resekcí sousedních orgánů..

Zvýšení počtu takových operací v posledních letech je také spojeno se zlepšením chirurgické techniky, anesteziologického managementu a pooperační intenzivní péče..

Rozšířená pneumonektomie

Názory na pokročilou operaci rakoviny plic jsou v rozporu jak s pojmem „pokročilý“, tak s proveditelností jejich implementace pro pokročilou rakovinu (fáze IIIA), přičemž proces přesahuje plíce, poškození lymfatických uzlin mediastina (N2), zapojení plicního kořene do cév a mediastinum.

Většina chirurgů rozšířenou pneumonektomií znamená odstranění plic se širokým odstraněním, s výjimkou kořenových a tracheobronchiálních uzlů, vláknitých a mízních uzlin mediastina (paratracheální, paraesofageální, přední mediastinální), často s průnikem nebo resekcí nepárové žíly, recidivujícím nervem nalevo a vagíny.

Kombinovaná pneumonektomie je doprovázena resekcí hrudní stěny, perikardu, bránice, rozdvojení průdušnice, atria, hlavních cév (aorta, vynikající vena cava), svalové stěny jícnu atd..

Proveditelnost provádění pokročilých pneumonektomií u pokročilé rakoviny byla potvrzena mnoha domácími i zahraničními chirurgy. Ve skutečnosti může být ve stadiu III rakoviny, radikality a ablasticity operace dosaženo pouze s maximálním odstraněním anatomických struktur, které jsou zapojeny nebo mohou být zapojeny do nádorového procesu, zejména lymfatických uzlin kořene a mediastina (v případě potřeby s resekcí perikardu a intraperikardiální ligace cév kořene plic).

Ve skupině rozšířených pneumonektomií se rozlišují operace prováděné „ze základních důvodů“, když se provádí kompletní mediastinální lymfadenektomie bez ohledu na stav intrathorakálních lymfatických uzlin, tj. a při absenci jejich metastatických lézí a „nucených“, jejichž účelem je také zvýšit radikalitu v metastázách v lymfatických uzlinách mediastina v případech, kdy typická pneumonektomie není radikální.

Podpůrci rozšířené pneumonektomie s mediastinální lymfadenektomií z „základních důvodů“ byli I.S. Kolesnikov (1970-1975), A.K. Pankov (1983), W.G. Cahan a kol. (1951), R. Brock (1960). Podrobnou analýzu literatury k této problematice provedla I.S. Kolesnikov a kol. (1975) v monografii "Chirurgické zákroky pro rakovinu plic".

Prezentuje známé vzorce lymfodrenáže z laloků pravých a levých plic, posloupnost lymfogenních metastáz, techniky pro lymfadenopatii, výsledky pokročilých operací. Regionální intrapulmonální a mediastinální lymfatické uzliny plic jsou uvedeny na Obr. 5.1-5.5.

Obr. 5.1. Lymfatické uzliny plic, průdušek a průdušnice.
1 - plicní; 2 - interlobar (bronchopulmonární); 3 - dolní tracheobronchiál (bifurkace); 4 - horní tracheobronchiál (vpravo); 5 - horní tracheobronchiál (vlevo); 6 - paratracheální; 7 - lymfatická uzlina arteriálního kanálu; 8 - plicní juxtapesofageální; 9 - bránice.

Obr. 5.2. Regionální lymfatické uzliny plic (pohled zezadu).
1 - retrotracheální; 2 - lymfatická uzlina oblouku nepárové žíly; 3 - lymfatická uzlina arteriálního vazu; 4 - dolní tracheobronchiál (bifurkace); 5 - lymfatické uzliny plicních vazů.

Obr. 5.3. Lymfatické uzliny plic.
1 - plicní; 2 - bronchopulmonální; 3 - dolní tracheobronchiál (bifurkace); 4 - horní tracheobronchiál; 5 - tracheální (paratracheální) lymfatická; 6 - zadní mediastinál (parezofageální); 7 - lymfatické uzliny plicních vazů.

Obr. 5.4. Lymfatické uzliny plic (pravá strana, boční pohled).
1 - dolní tracheobronchiál (bifurkace); 2 - lymfatická uzlina oblouku nepárové žíly; 3 - paratracheální lymfatické uzliny; 4 - lymfatické uzliny plicního vazu (vpravo).

Obr. 5.5. Lymfatické uzliny plic (levá strana, pohled z boku).
1 - horní tracheobronchiál (vlevo); 2 - lymfatická uzlina arteriálního kanálu; 3 - lymfatické uzliny předního mediastina; 4 - lymfatické uzliny zadního mediastina; 5 - lymfatické uzliny plicního vazu (vlevo).

Důvodem pro implementaci rozšířené pneumonektomie byly materiály na intrathorakální lymfodynamiku popsané v D.A. Ždanova (1946, 1952). SLEČNA. Spirova et al. (1961), A.A. Tyurina (1963), N. Ronviere (1932). Byly prokázány rozdíly v odtoku lymfy z pravého a levého plic (obr. 5.6).

Obr. 5.6. Způsoby odtoku lymfy z laloků plic do intrapulmonálních a intrathorakálních regionálních lymfatických uzlin (schéma).
1 - z horního laloku levé plíce (modrá barva); 2 - ze spodního laloku levé plíce (hnědá barva); 3 - z dolního laloku pravých plic (zelená barva); 4 - ze středního laloku pravých plic (žlutá barva); 5 - z horního laloku pravé plíce (fialová barva).

V levých plicích odpovídá horní lymfatická oblast třem horním segmentům horního laloku (S1-S3). Lymfatická drenáž se vyskytuje v paraaortálních, subaortálních lymfatických uzlinách (zóna levého recidivujícího nervu), levém paratracheálním a mediastinálním. Střední lymfatická zóna zahrnuje rákosové segmenty a apikální segment dolního laloku (S4,5,6).

Lymfatické cévy umístěné v této zóně proudí do levého a pravého paratracheálního systému, částečně do bifurkačních lymfatických uzlin. Dolní lymfatická zóna zahrnuje banální segmenty dolního laloku (S7-10) a lymfatické cévy proudí do bifurkačních lymfatických uzlin.

V důsledku toho ze spodní a částečně střední zóny levých plic lymfa proudí do pravých paratracheálních lymfatických uzlin a do pravého lymfatického kanálu, což určuje možnost metastázy.

Podle Mezinárodní anatomické nomenklatury (1980) jsou intratorakální lymfatické uzliny rozděleny do skupin, které odpovídají 4 etapám regionálních metastáz:

• první stadium - plicní lymfatické uzliny v místě dělení průduškové laloky na segmentální;
• druhé stádium - bronchopulmonální lymfatické uzliny umístěné podél průdušek laloku;
• třetí etapa - kořenové lymfatické uzliny lokalizované podél hlavního průdušnice a cév kořene plic, horní a dolní tracheobronchiální, stejně jako uzly na spodní stěně nepárové žíly;
• čtvrté stadium - paratracheální, retrocavalální, pre-aortokarotidové, perikardiální a paraesofageální lymfatické uzliny.

Klasifikace regionálních lymfatických uzlin

V současné době je obecně akceptována klasifikace regionálních lymfatických uzlin, předložená O. Beahrsem v roce 1992 (Manuál pro staging rakoviny. - 4. vydání - Philadelphia: J. B. Lippincott)..

1. Intrapulmonární (segmentální, lobar, interlobar).
2. Peribronchiální (bronchiální).
3. Kořen (proximální lobar).

4. Peritracheální.
5. Pretracheální a retrotracheální.
6. Aortika.
7. Kardinál (horní tracheobronchiál).
8. Podkarinalnye (dolní tracheobronchiál nebo bifurkace).

9. Periesophageal.
10. Plicní vaz.
11. Přední mediastinál.
12. Zpět mediastinál.

V některých situacích (předchozí zánětlivé onemocnění nebo doprovodná rakovina) je porušen profil a sekvence lymfogenních metastáz. V takových případech mohou metastázy ovlivnit lymfatické uzliny následující fáze a obejít původní skupiny uzlů.

To způsobuje značné obtíže při intraoperačním hodnocení prevalence nádorového procesu a je důvodem pro maximální odstranění všech skupin mediastinálních lymfatických uzlin na straně postižených plic, tj. rozšířená lymfadenektomie „ze základních důvodů“.

Většina hrudních chirurgů po dlouhou dobu zpochybňovala proveditelnost takových operací bez regionálních metastáz a prováděla je „nedobrovolně“ v případě poškození mediastinálních lymfatických uzlin (N2).

Vhodnost chirurgické léčby pacientů s rakovinou plic metastázami v mediastinálních lymfatických uzlinách (N2) je rovněž pochybná, protože její dlouhodobé výsledky nejsou povzbudivé. Většina z těchto pacientů zemře během 2-3 let, což je do značné míry určeno mírou poškození mediastinálních lymfatických uzlin, histologickou strukturou nádoru a metodologií provádění mediastinální lymfadenektomie.

Řada hlášení uvádí relativně příznivé léčebné výsledky pro tuto obtížnou populaci pacientů: pětileté přežití bylo 30-50% (Kolesnikov I.S. et al., 1975; Pankov A.K., 1983; Martini N. et al. 1983; Mountain C.F., 1990; Shields TW, 1990; Watanabe Y. a kol., 1991).

Za zmínku stojí studie japonských autorů o studiu regionálních metastáz u rakoviny plic (Hata E. et al., 1994). Pomocí lymfoscintigrafie (0,3 ml koloidu sulfidu antimonu s 99mTc bylo submukózně injikováno do každého segmentového bronchu) prokázaly rozdíly v metastázích: proudí z pravého plic do ipsilaterálního mediastinu, zleva z bifurkace a predracheální lymfatické uzliny v kontralaterální a paralaterální.

U rakoviny horního laloku levé plíce byly metastázy v kontralaterálních mediastinálních lymfatických uzlinách nalezeny u 11,6% pacientů a u rakoviny dolního laloku - u 20%: u spinocelulární rakoviny - u 10 a 20% u adenokarcinomu - u 13,8 a dvacet%.

V tomto ohledu autoři navrhují odstranit mediastinální lymfatické uzliny u rakoviny levých plic nejen na postižené straně, ale také na opačné straně pomocí střední sternotomie v kombinaci s anterolaterální torakotomií nebo bez ní. Pětiletá míra přežití u pacientů s karcinomem plic ve stadiu IIIA po bilaterální mediastinální lymfadenektomii byla 64,3% a pro N2 50%. Podobné výsledky uvádí T.W. Štíty (1990).

Proto se díky bilaterální mediastinální lymfadenektomii rozšířily indikace pro chirurgickou léčbu pacientů s levým karcinomem plic s poškozením mediastinálních lymfatických uzlin (N2-3).

O kontralaterálních metastázách rakoviny plic vlevo, D. Greschuchne a W. Maassen (1973), N. S. Nohl-Oser (1983): pomocí mediastinoskopie našli metastázy v kontralaterálních mediastinálních lymfatických uzlinách u 21 a 22% pacientů s rakovinou levých plic s lokalizací nádoru v horním laloku, u 33 a 40% v dolním laloku, tj. jejich detekční frekvence je dvakrát vyšší než frekvence stanovená v E. Hata et al. (1994).

Až donedávna velká většina hrudních chirurgů považovala porážku žebříkových a supraclavikulárních lymfatických uzlin (N3) za kontraindikaci chirurgické léčby..

V současné době se toto hledisko reviduje, sbírají se zkušenosti s využitím aktivní chirurgické taktiky as takovým rozšířením nádorového procesu. Podle E. Hata a kol. (1994), pětileté přežití pacientů s rakovinou plic ve stadiu IIIB (T1-2N3M0) bylo 20%.

Po bilaterální mediastinální lymfadenektomii produkují cervikální lymfadenektomii. Vzhledem k tomu, že postižení lymfatických uší, odpovídající N3, ne vždy slouží jako absolutní kontraindikace chirurgické léčby.

Frekvence provádění rozšířených a kombinovaných pneumonektomií závisí na indikacích pro ně, kontingentu pacientů a nastavení kliniky se tedy pohybuje v rozmezí 3,8 až 94,4%.

V MNII je. P.A. Od roku 1960 do roku 1997 bylo u rakoviny plic provedeno 723 rozšířených a kombinovaných pneumonektomií, což je 51,8% z celkového počtu pneumonektomií a 22,1% u plicních resekcí..

Indikací pro kombinované pneumonektomie je šíření nádoru podél hlavního průdušnice před rozdvojením průdušnice, její klíčení v hrudní stěně, jícnu, bránice, perikardu a síni. Celkem jsme provedli 471 kombinovaných operací (pneumonektomie nebo lobektomie): 112 tracheobronchoezofageálního typu, 287 vaskulárních atriálních a 72 parietálních diafragmatických.

Pneumonektomie s resekcí tracheální bifurkace

Nejsložitější kombinovanou operací je pneumonektomie s resekcí (cirkulární, okrajová, klínovitá) bifurkace průdušnice (Petrovsky B.V., Perelman M.I., Koroleva N. S., 1982; Trakhtenberg A.Kh., 1987; Zharkov V.V. a kol., 1990; Davydov M.I. a kol., 1994; Jensik RJ a kol., 1982; Deslauriers J. a kol., 1989; Mathisen DJ, Grillo HC, 1991; Motta G. a kol., 1994 ).

Mezi hlavní indikace patří vysoce diferencovaný endobronchiální růst rakoviny, poškození hlavního průdušky primárním nádorem, často postihující průdušnici (TZ-4). D. Mathisen a N. Grillo (1995) popsali 12 možností resekce a rekonstrukce tracheálního rozdvojení.

První pneumonektomii s resekcí bifurkace průdušnice provedl v roce 1951 J. Mathey. Od té doby domácí a zahraniční literatura popisuje okamžité a dlouhodobé výsledky více než 500 podobných operací prováděných u pacientů s rakovinou plic: byly vyvinuty otázky chirurgické techniky, možnosti obnovy tracheobronchiálního stromu, anestetika a intenzivní péče..

B.V. má největší zkušenosti s prováděním pneumonektomií s resekcí tracheální bifurkace. Petrovsky a kol. (1982) - 76, V.P. Kharchenko a kol. (1994) - 94, A.Kh. Trachtenberg a kol. (1998) - 84, L.N. Bisenkov a kol. (1998) - 73, Ph. Dartevelle a kol. (1994) - 40, Ph. Macchiarini a kol. (1998) - 60 a další.

Díky realizaci těchto operací bylo možné provádět radikální chirurgickou léčbu pacientů, u nichž byl nádorový proces dříve považován za neresekovatelný. S porážkou levého hlavního průdušky je realizace takové operace plná určitých obtíží.

Někdy se používá transsternální přístup. M.I. Perelman a Yu.N. Levashev (1987) navrhl dvoustupňovou operační techniku. V první fázi se resekuje tracheální bifurkace a tracheobronchiální anastomóza se překrývá z pravostranného přístupu sešitím levého hlavního bronchiálního pařezu.

Po 3 týdnech je provedena druhá fáze - levostranná pneumonektomie. Okamžité výsledky se v současné době významně neliší od výsledků typických pneumonektomií, pooperační úmrtnost kolísá od 3,3% (Dartevelle Ph. Et al., 1994, 1998), 8,3% (Sergeev I.E., 1989) do 14% (Tsuchiya R. a kol., 1994).

Dlouhodobé výsledky jsou určovány povahou růstu a šíření primárního nádoru (na průdušnici, opačným hlavním průduškem), histologickou strukturou rakoviny a stupněm poškození intrathorakálních lymfatických uzlin metastázami. Podle souhrnných údajů z literatury týkajících se 217 pacientů je pětileté přežití stejné jako u předních 22,1 ± 12% (Macchiarini P., Dartevelle Ph., 1998).

Podle I.E. Sergeev a V.P. Kharchenko (1989), pětileté přežití pacientů po pneumonektomii s resekcí tracheální rozdvojení je 20,2%, s růstem endobronchiálního nádoru - 22,9%, při absenci intrathorakálních metastáz - 38,1%.

Na základě kolektivní zkušenosti lze konstatovat, že pneumonektomie s resekcí tracheální bifurkace není vhodná, pokud je nádor přenesen do počátečních částí opačného hlavního průdušnice, mnohočetných metastáz v lymfatických uzlinách mediastina, poškození několika struktur nebo orgánů mediastina a malobuněčného plicního karcinomu.

Šíření nádoru intraperikardiálně plicními žilami do levé síně, většina chirurgů dříve považovaných za absolutní známku neresekovatelnosti.

Na řadě klinik se s takovým rozšířením procesu provádí kombinovaná pneumonektomie s marginální (terminální) resekcí síní. Při provádění této operace je třeba pamatovat na možnou intravaskulární a (nebo) síňovou složku nádoru, která se může uvolnit při mobilizaci kořene plic nebo při umístění aparátu na síň.

Někteří chirurgové používají mimotělní oběh (Nakagawa A. a kol., 1988; Keller S. M. a kol., 1995). V domácí a zahraniční literatuře je uvedeno 190 takových pozorování.

Okamžité výsledky takové operace jsou podobné jako u pneumonektomie (Trakhtenberg A.Kh. a kol., 1983, 1986; Sardak G.A.idr., 1984; Zharkov V.V. a kol., 1990; Bisenkov L.N. a kol., 1998; Dartevelle Ph. Et al., 1994), průměrné pooperační úmrtnosti 5,7 ± 3,6% (Macchiarini P., Dartevelle Ph., 1998).

Průměrná délka života pacientů s spinocelulárním karcinomem plic přesahuje 3 roky. V publikacích za poslední desetiletí jsou také uvedeny údaje o pětiletém přežití pacientů, které jsou v průměru 18,7 + 5,3%, v rozmezí od 12,5% (Martini N. et al., 1994) do 22% (Tsuchiya R. et al., 1994; Macchiarini P., 1997).

Současný stav chirurgického zákroku umožňuje provádět kombinované operace s resekcí nadřazené vena cava a aorty. Takové operace se častěji provádějí u pacientů s omezeným poškozením stěny cév. Pro marginální resekci nadřazené vena cavy se používá vazodilatátor amerického typu, který je umístěn za lézí, nebo ruční šití.

Přípustná je 50% žilní kontrakce, která nezpůsobuje porušení odtoku krve z horní poloviny těla a mozku. Při výrazném poškození cévy se používají různé možnosti resekce, přičemž vada je nahrazena žilním autograftem, perikardiální chlopní nebo aloštěpem..

Po resekci sekce stěny nádoby L.N. Bisenkov a kol. (1998) používají původní techniku ​​autoperikardiální plastiky pomocí interního nadřazeného vena cava shunt. V pooperačním období se antikoagulancia nutně používají k prevenci žilní nebo štěpné trombózy, přičemž se udržuje protrombinový index na úrovni 40–50%.

Při resekci aortálního oblouku se používají techniky obecně přijímané v kardiovaskulární chirurgii a vhodné protézy (K. Nakahara et al., 1989). L.N. Bisenkov a kol. (1998) mají zkušenosti s provedením resekce náhodné membrány aortálního oblouku ve 24 a marginální resekce sestupné aorty se seuturou defektu vaskulárním stehem u 10 pacientů. Aortální stěna je posílena okolní tkání nebo aloplastickým materiálem - ampoxenová polykapamidová síťovina.

Resekce hrudní stěny v plicním bloku se provádí u malého počtu pacientů s periferní rakovinou. Délka resekce hrudní stěny závisí na stupni klíčení jeho primárního nádoru: invaze pouze parietální pohrudnice, mezirezortní svaly a / nebo žebra, obratle.

Typicky je jedno žebro resekováno nad a pod místem léze. Plastická chirurgie velkých defektů hrudní stěny se provádí pomocí fasciální svalové klapky (pectoralis major sval, latissimus sval) nebo nylonové pletivo, štěp je často zakryt velkým omentem na noze. Při resekci hrudní stěny, včetně více než tří žeber, používáme natažené cévní protézy upevněné na koncích žeber s omentoplastikou nebo bez ní.

V literatuře existuje informace o 700 takových operacích (Barchuk A.S., 1986; Trakhtenberg A.Kh. a kol., 1992; Davydov M.I. a kol., 1994; Bisenkov N.L. a kol., 1998; Shaw RR a kol., 1995). Průměry pooperační úmrtnosti 6,9 ± 4,1% (Macchiarini P., Dartevelle Ph., 1998) s fluktuacemi od 3% (Allen MS et al., 1991) do 8-9% (Albertucci M. et al., 1992) a dokonce 15% (Piehler JM et al., 1982). P. Macchiarini a Ph. Dartevelle (1998) poskytuje shrnutí zahraniční literatury o délce života 410 pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic, u kterých nádor rostl ve stěně hrudníku.

Pětiletá míra přežití pacientů po chirurgickém ošetření je v průměru 32,6 ± 8,4%: od 15% (Picci C. a kol., 1987) do 40% (McCaughan BC a kol., 1985; Albertucci M. a kol., 1992). Stav intrathorakálních lymfatických uzlin má výrazný vliv na dlouhodobé výsledky: v N0 žilo více než 5 let v průměru 41,9 ± 12,1% pacientů, N1 - 15,2 ± 12,2% a N2 - 2,5%.

R. Ginsberg a kol. (1994) uvádějí dlouhodobé výsledky léčby 46 pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic s invazí tumoru do stěny hrudníku (stadium T3N0M0). Všichni pacienti podstoupili intraoperační radiační terapii. Po lobektomii s resekcí hrudní stěny déle než 5 let žilo 65% pacientů, po ekonomické resekci sublobaru - 30%.

Až donedávna byla nemalobuněčná rakovina plic fáze IV absolutní kontraindikací k chirurgické léčbě. Mezitím existuje velká skupina pacientů s intratorakální prevalencí procesu, který odpovídá T1-2N0-1, u kterého může chirurgický zákrok na primárním nádoru a metastázování na dálku izolovat životnost na 5 a více let.

Ve Spojených státech bylo v roce 1993 identifikováno 170 tisíc pacientů s rakovinou plic, z nichž 136 000 bylo diagnostikováno nemalobuněčnými nádorovými formami. Polovina z nich (68 tisíc) vykazovala metastázy ve vzdálených orgánech (mozek, protilehlé plíce, játra, nadledvinky, kosti atd.) A v 11 900 (8,7%) byly osamělé (Boring S.S. et al., 1993).

Zpět v roce 1989 D.C. Wright zjistil, že u všech pacientů s maligními nádory a metastázami v mozku mělo 40–60% nemalobuněčný karcinom plic.

Délka života neléčených pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic s metastázami v mozku je 1 až 4,9 měsíce. Kortikosteroidy dočasně zastavují neurologické příznaky, ale mají malý vliv na životnost pacientů.

Provádění ozařování nebo chemoradioterapie přispívá k určitému zvýšení průměrné délky života pacientů do 6 měsíců (Zimm K. a kol., 1981; Creig N., 1984) a moderní chemoterapie s Vepesidem a cisplatinou až 6,3 měsíce (Woods RL et al.., 1990) a 8 měsíců (Cafllerino R. et al., 1991).

V posledním desetiletí byla prokázána proveditelnost a výhoda chirurgické léčby pacientů s resekovatelným primárním nádorem a solitárními metastázami v mozku (Dung-Bing Chang a kol., 1992; Patchell R. a kol., 1996)..

Pamětní centrum rakoviny Sloan-Kcttcring má významné zkušenosti s chirurgickou léčbou solitárních metastáz v mozku u nemalobuněčného karcinomu plic (Burt M., 1994). Ze 185 pacientů 38% stanovilo (kromě Ml) I fázi intratorakálního nádorového procesu, v 7% - II, 33% - IIIA a 16% - IIIB.

Většina (70%) pacientů měla adenokarcinom, 21% mělo spinocelulární karcinom a 9% mělo velkobuněčný karcinom. Metachronní (více než 2 měsíce po léčbě rakoviny plic), metastázy byly diagnostikovány u 120 (65%) a synchronně u 65 (35%) pacientů.

Pooperační úmrtnost byla 3% po dobu až 30 dnů a 7% po dobu až 60 dnů. Před nebo pooperační radioterapie byla provedena u 83% pacientů. Po odstranění metastáz zjištěných metachronicky žilo více než 3 roky 17% pacientů, 5 let - 13% a 10 let - 7% pacientů.

Při současné detekci metastáz (fáze IV) jedna skupina pacientů podstoupila radikální chirurgický výkon pro intratorakální a metastatický nádor, druhá podstoupila konzervativní protinádorovou léčbu (záření, chemoterapie): 5leté přežití bylo 16 a 4%, respektive 10 let, přežití bylo 16 a 0 %.

Rozhodujícím faktorem v prognóze předložené autorem jsou tedy radikály vyléčení, vliv dalších faktorů (synchronní nebo metachronní identifikace, délka doby před detekcí metastáz, její supra- nebo subcerebelární lokalizace, přítomnost nebo absence regionálních lymfogenních metastáz, histologická struktura nádoru, další radiační terapie) bezvýznamný.

Napsal S. Angeletti et al. (1994), pětileté přežití ve skupině 50 pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic po odstranění solitárních metastáz v mozku bylo celkem 25%: se synchronní detekcí - 6%, metachronické (po operaci plic) - 31% a s N0 - 39% a N1-2 - 21%.

Hlavními prognostickými faktory jsou stupeň šíření nádoru a délka intervalu mezi operacemi (DF1). Nejlepší dlouhodobé výsledky jsou pozorovány na NO a v intervalu více než 14,5 měsíce: 62% pacientů žilo více než 5 let.

Vliv dalších faktorů (věk pacienta, velikost a lokalizace metastáz, strana léze, histologická struktura a velikost primárního nádoru, objem chirurgického zákroku, adjuvantní terapie) na dlouhodobé výsledky a trvání nemoci bez onemocnění je statisticky nespolehlivý.

Relativně uspokojivé dlouhodobé výsledky byly získány, když byl karcinom plic detekován po odstranění solitárních metastáz v mozku: z 5 pacientů 3 zemřeli po 3, 27 a 38 měsících, 2 byli naživu 150 a 180 měsíců bez známek recidivy. Máme 7 takových pozorování: 3 pacienti jsou naživu déle než 3 roky po operaci plic.

U resekovatelné nemalobuněčné rakoviny plic se solitárními metastázami v mozku je tedy chirurgická léčba oprávněná. Nejlepší vzdálené výsledky za 5 let jsou pozorovány při metachronové detekci metastáz.

Hlavními prognostickými faktory jsou radikální povaha léčby, intratorakální šíření nádorového procesu a interval mezi operacemi: optimálními podmínkami jsou absence regionálních metastáz (N0) a interval delší než 1 rok. Chirurgická léčba je také vhodná pro současnou detekci rakoviny plic a metastáz..

Druhou nejčastější lokalizací solitérních metastáz nemalobuněčného karcinomu plic je nadledvina. Při pitvě jsou metastázy v nadledvinách detekovány u 18-42% pacientů (Ochsner A., ​​Dc Wakeu M., 1941; Matthews MJ 1976), a in vivo během vyšetření pacientů s resekovatelnými formami nemalobuněčného plicního karcinomu - u 1-2% (Ettinghausen SE, Burt M.E., 1991).

Podle materiálů Memorial Sloan-Kettering CancerCenter bylo z 246 takových pacientů diagnostikováno jednostranné poškození nadledvin u 10 (4%), z toho u metastáz u 60% au benigního nádoru u 40%. Počítačová tomografie umožňuje kalichu intravitálně diagnostikovat metastázy karcinomu plic v nadledvinách (Grant G. a kol., 1988; Salvatierra A. a kol., 1990).

Současně se objevily publikace, které prezentovaly výsledky chirurgického léčení lokoregionálního plicního nádoru a solitární metastázy v nadledvinách (Raviv G. a kol., 1990; Reyes L. a kol., 1990). Pětileté přežití pacientů (12) ze selektivní skupiny bylo 43%, jejich průměrná délka života byla 35 měsíců.

M. Burt (1994) pozoroval 4 takové pacienty. Jeden pacient, který podstoupil lobektomii pro plicní adepokarcinom (T2N0M0) a po 1 roce adrenalektomie pro solitární metastázy (7 cm) v nadledvinách, je naživu déle než 5 let bez známek progrese onemocnění. U 3 pacientů byla metastáza detekována synchronně.

Po neoadjuvantní chemoterapii (cisplatina, mitomycin, iavelbin) byla provedena lobektomie s mediastinální lymfadenektomií a adrenalektomií: 1 pacient zemřel po 26 měsících, 2 živé 10 a 14 měsíců bez známek nemoci.

Pod dohledem byli 2 pacienti s rakovinou plic se solitárními metastázami v nadledvinách. Se současnou detekcí nádoru a metastáz a současnými operacemi na plicní a nadledvině u jednoho pacienta po 6 měsících byly diagnostikovány četné metastázy v jiných orgánech.

U jiného pacienta, 14 měsíců po lobektomii pro spinocelulární karcinom II. Fáze (TIN1M0), byla diagnostikována solitární metastáza v nadledvinách a byla provedena adrenalektomie. Pacient je sledován čtvrtý rok po druhé operaci bez známek progrese onemocnění..

Citované materiály naznačují, že v moderní ideologii chirurgie nemalobuněčného karcinomu plic v posledních letech se vyvinuly tři trendy: prvním je rozšíření indikací pro provádění rozšířených a kombinovaných operací (v T4, N3 a M1); druhý je prioritou chirurgických zákroků zachovávajících orgány a funkčně šetrných; třetí je vývoj alternativních chirurgických metod (endoskopický, torakoskopický). Účelnost takových operací je nepopiratelná, ale indikace a dlouhodobé výsledky jsou nejednoznačné.

Neuspokojivé dlouhodobé výsledky ve stadiu IIIA a rakovině IIIB však vedly ke zlepšení kombinovaných léčebných metod - kombinace chirurgie s ozařováním, chemoradiace a protinádorové terapie léky.

Hrudní chirurgieCena, rub.
Endoskopická drenáž pleurální dutiny, histologické vyšetření se platí zvlášť.3 900
Transthorakální biopsie, histologické vyšetření platilo navíc4 800
Biopsie (jehla) plic nebo mediastinálních hmot Histologické vyšetření se platí zvlášť5 500
Otevřená biopsie plic, mediastinální masy Histologické vyšetření se platí zvlášť21 230
Endoprotetika průdušnice a průdušek silikonovými protézami41 360
Odtok abscesu mírných plic a následná léčba5 500
Sanace pleurální dutiny léky na hnisavá onemocnění (1 zákrok)4 800
Diagnostická torakoskopie11 770
Videotorakoskopická splanchikektomie (na jedné straně)24,990
Video mediastinoskopie22 000
Videotorakoskopická plicní biopsie Histologické vyšetření se platí zvlášť22 000
Videotorakoskopická pleurektomie, histologické vyšetření se platí zvlášť.26 400
Videotorakoskopická pleurektomie s rozptylem sklerotických léků, histologické vyšetření se platí zvlášť.33,770
Videotorakoskopická bullectomie pomocí jednorázových sešívaček41 360
Videotorakoskopické odstranění periferních plicních formací, histologické vyšetření se platí zvlášť.26 400
Videotorakoskopické odstranění mediastinálních hmot Histologické vyšetření se platí zvlášť32 230
Mikroorakotomie pomocí videa pomocí opakovaně použitelných sešívaček22 000
Pleurektomie, histologické vyšetření platí zvlášť22 000
Pleurektomie s plicní dekortikací, histologické vyšetření platí zvlášť32 230
Regionální resekce plic, histologické vyšetření se platí zvlášť.22 000
Odstranění nádoru plic (atypická resekce) Histologické vyšetření se platí zvlášť26 400
Odstranění zaoblených periferních plicních formací, histologické vyšetření se platí zvlášť.26 400
Snížení objemu plic u pacientů s CHOPN, hrubozrnným nebo difúzním emfyzémem65,890
Plíce dekorace36 630
Lobektomie kategorie 141 030
Kategorie lobektomie 248 400
Bilobektomie48 400
Pneumonektomie Histologické vyšetření se platí zvlášť48 400
Pneumonektomie s klínovitou resekcí bifurkace průdušnice Histologické vyšetření se platí zvlášť58 630
Pneumonektomie s kruhovou resekcí bifurkace průdušnice Histologické vyšetření se platí zvlášť58 630
Cirkulární resekce průdušnice v případě novotvarů a stenózy kloubů, histologické vyšetření se platí navíc.77,660
Resekce hrudníku26 400
Chirurgie pro mediastinální nádory, histologické vyšetření se platí zvlášť.61,600
Torakoplastika44 000
Embolizace bronchiálních tepen s plicním krvácením a / nebo hemoptýzou22 000
Lékařská diagnostická torakoskopie, podávání léků pro pleurodézu22 000
Lékařská diagnostická video torakoskopie23,430
Lékařská diagnostická video torakoskopie, podávání léků pro pleurodézu26 400
Drenáž pleurální dutiny a pleurodéza17 600
Videotorakoskopie, drenáž pleurální dutiny a pleurodéza26 400
Videotorakoskopie, pleurální biopsie, drenáž pleurální dutiny a pleurodéza Histologické vyšetření se platí zvlášť27,830